溃疡性结肠炎

　　溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。

　　在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现，结肠镜检查之1、2、3三项中之一及/或粘膜活检可以诊断本病。②根据临床表现及钡剂灌剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病。 ③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。④临床表现有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

　　临床有慢性粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：①多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等。②乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作粘膜活检。暴发型或重症患者可以暂缓检查。③钡剂灌肠了解病变的性质、程度及范围，同时除外其他疾病。

　　(注:① 初发型指无既往史的首次发作。暴发型症状严重伴中霉性症状，伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症，除暴发型外，各型均有不同程度分级并可相互。② 轻度患者腹泻每日3次，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5℃以上，脉搏在90/min以上，血红蛋白<100g/L，血沉30mm/第1小时。)

　　溃结治疗应采用综合疗法，包括休息、饮食调节进少渣饮食，忌食乳类及过敏食品，重得应行肠外营养(TPN)，纠正水电解质紊乱，补充蛋白质，改善状况，解除因素及对症治疗。

　　1.柳氮磺胺吡啶(SASP)类 SASP治疗溃结已多年，口服4～6g/日，64%～77%患者疗效良药苦口好，症状缓解后以2g/日维持，至少1年，89%的患者可保持无症状。SASP用量大时疗效提高，但副作用亦增加。SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者为引起副作用因素。若仅服5-ASA因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效。近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙(Pentase)、 Ascol、奥柳氮(Olsalazine)、 Poly-5-ASA、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与治疗，有协同作用，可减少SASP口服量。其治疗机制与白三烯、前列腺素等的产生，亦可基等有反应，尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。

　　2.4-氨基水杨酸(4-ASA) 又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每日保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好。4-ASA对溃结治疗的机制尚不明。

　　3.肾上腺皮质激素能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶解体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃结临床症状迅速改善。一般活动性溃结口服的松40～60mg/日;病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化考的松200～300mg/日，或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。

　　糖皮质激素长期应用，易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经2～3个月停药，对溃结缓解率约为55.7%～88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如丁地去炎松(Budesonide)、巯氢考的松(Tixocorto pivalate)等，无副作用，灌肠治疗溃结，疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松(Fluticason Propionate)系一口服后生物利用度低的含氟，具有不易被吸收，大部到达结肠的特点，以每次5mg每日4次口服，共4周，其疗效因用量小较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam)，小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。

　　4.免疫和免疫调节剂当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等;近年应用氨甲喋呤、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

　　5.鱼油(Fish oil)为白三烯合成剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/日，可提高疗效。

　　6.灭滴灵可肠内厌氧菌、减轻溃结症状。另外，灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫作用，对溃结有一定疗效。但用量大、用时较久，易生胃肠反应。

　　7.色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜，脱颗粒，组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质，减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。200mg/次，每日3次餐前服;或600mg保留灌肠，有报道与强的松20mg疗效相似。

　　8.抗感染药对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对SASP的疗效和反应。

　　9.其他药物 ①可乐定(Clonidine)有肾素及一些神经介质作用，口服0.15～0.225mg/次，每日3次，对溃结有疗效。②钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶，具有止泻、止痛和分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有较好疗效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受体阻滞剂，通过肠壁肥大细胞组织胺，减少溃结便次等症状。④氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃结症减轻。此外，基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使溃结症状缓解。

　　溃结石在中医应属于“泄泻”、“肠”、“休息痢”等范畴。其治则为中医辩证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此，治宜攻补兼施，祛邪为主，兼顾培土扶正。以健运脾胃，利湿热为主。祛邪应清热消炎，可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等;扶正健脾、利湿，可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状，进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减，治疗溃结，均取得较好效果。

　　中药灌肠治疗 ①湿热者以黄芩15g、10g黄连、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虚夹温证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50 ～100ml，待冷，每晚睡前保留灌肠1次，半个月为1疗程。亦有用锡类散、黄连素、苦参、云南白药，保留灌肠者。

　　当并发肠穿孔、中毒性巨结肠、脓肿与瘘管形成、性全结肠炎、内科治疗无效或有癌变者，应行手术治疗。

　　有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的症状，但不应忽视少数只有便秘或无血人理的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。

　　①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。

　　组织学检查呈炎症性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

　　①粘膜粗乱或有细颗粒变化。②多发性浅龛影或小的充盈缺损。③肠管缩短，结肠袋消失呈管状。

　　常有急性细菌性痢疾史，抗菌药物治疗有效，粪便培养分离分离出痢疾杆菌，结肠镜检时取粘液脓 性分泌物培养的出性率较高。

　　病变主要右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘深切，溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴体或包囊。抗阿米巴治疗有效。

　　在流行病区有疫水接触史，粪便检查可见血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒，活检压片或组织病理检查，可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。

　　粪便有粘液但无脓血，可有便秘和腹泻交替，常伴腹痛、腹胀、肠鸣及神经官能症，各种检查无明显品质病变发现，症状与情绪、状况密切相关。

　　多见于中年以后，指诊常能触到肿块，粪潜血常阳生，X线钡剂灌纤维结肠镜检，有鉴别诊断价值。

　　值得注意本病易与慢性菌痢混淆诊断。二者均为慢性脓血便，肠镜为慢性炎症，尤其对未发现肠粘膜质脆易于出血、腺体排列异常和隐窝脓肿，钡灌肠未发现结肠袋改变等较为病变，仅见慢性炎症或“毛刺或锯齿状”阴影时更易误诊。作者曾对16例慢性脓血便，肠镜报告为“慢性结肠炎”，钡灌肠示“毛刺或锯齿状”阴影，诊断为溃疡性结肠炎者进行研究发现6例为慢性菌莉，均为多次(3～6次)加强的松激发(大便培养前口服强的松3日，每日40mg)后大便培养出弗氏痢疾杆菌者应引以为戒。其他尚需鉴别者有：肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。

　　减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入，减少负担和创伤，避免感染疾病发生，保持较长的维持治疗，可减少复发。

　　国内溃结以慢性复发型、慢性持续型为多，轻症及缓解期预后较好，病变只局限于直肠者预后良好。年过60岁或20岁以下者，病情往往严重，有并发症、低血钾、低蛋白血症、病变范围广者，预后差。关节炎和强直性脊椎炎并不影响预后。并发结肠穿孔或大出血时预后较差。病程长超过10年者，癌变率较高。

　　概述溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis)溃疡性结肠炎是慢性非性溃疡性结肠炎的简称，为一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要临床表现一是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。本病可发生于任何年龄,以20-50岁为多见。男女发病率无明显差别。本病在欧美较常见，但我国的发病率较低，且病情一般较轻。病因病理病机病因及发病机理病因尚未完全阐明。目前认为本病的发病可能与下列因素有关：一、自身免疫现多认为本病是一种自身免疫性疾病，因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现，肾上腺皮质激素治疗能使病情获得缓解，在部分病...

　　经直肠肌鞘结肠拖出术(Soave)转自37度医学网这种手术不致污染腹腔，组织损伤少，可使内、外括约肌、提肛肌和内脏神经、腰骶神经和骶神经丛等不受损伤，以排便和排尿功能。但是，粘膜容易剥破，或因两层肠管间发生感染而引起盆腔炎、直肠穿孔或狭窄等并发症。[适应证]出生6～12个月的婴儿的直肠粘膜与肌层间隙比较疏松，容易分离，非手术疗法无效时，可作此手术。[术前准备、麻醉]同结肠直肠切除外吻合术。[手术步骤]1.体位、显露同结肠直肠切除外吻合术。2.分离直肠上段切开直肠两侧的后腹膜，避开两侧输尿管。提起乙状结肠，分离直肠上段。⑴分离直肠上段并切开浆肌层⑵环形切开直肠上段浆肌层，缝扎粘膜...