临床多种疾病，常需长期使用糖皮质激素，如炎症性肠病、风湿性疾病、气道反应性疾病及患者等。长期口服糖皮质激素的患者，易出现肾上腺功能不全，在围手术期可能出现肾上腺危象。
麻醉科医师必须做好临床决策，评估患者围术期糖皮质激素使用方案，以降低患者各类风险的可能。然而，近年多项临床指南在这一问题上，所提出的推荐并不统一，难于达成共识。为此，美国贝勒医学院附属圣加医院的心血管外科麻醉医师，对这一问题进行了系统的文献检索和综述。
2017年4月28日，Anesthesiology刊发一篇临床教育类专题综述，就糖皮质激素的作用机制、围术期调整的既往策略和当前，进行了详细有据的分析讨论。本文择取其中的重要观点，并予以解析。
急性生理或心理应激会激活HPA轴。下丘脑产生促肾上腺皮质激素激素（CRH），其促进垂体前叶的促肾上腺皮质激素（ACTH）的产生，转而刺激肾上腺产生皮质醇。
皮质醇在体内具有许多作用，包括促进糖异生、儿茶酚胺生成、抗抑郁和抗炎途径的激活。皮质醇通过调节β-受体的合成和功能，增加对儿茶酚胺的性来维持心排出量和收缩力，以及增强血管紧张度。
皮质醇的产生通过负反馈环自行调节，导致CRH和ACTH分泌减少（图1）。通常，肾上腺每天分泌约8mg~10mg皮质醇。皮质醇分泌的瞬时增加通常由应激引起，例如疾病或手术。
皮质醇的产生，存在较大的个体差别。对于较小手术，皮质醇通常最多可达到50mg/日，更复杂的手术通常高达75至150mg/日，很少超过200mg/日（表2）。 长期类固醇治疗的患者可能会存在HPAA，导致低CRH和ACTH，进而导致肾上腺皮质萎缩，皮质醇产生减少。
这个过程称为继发性肾上腺功能不全。与原发性肾上腺功能不全不同的是，继发性肾上腺功能不全时肾素-血管紧张素-醛固酮系统保持完整，不存在盐皮质激素缺乏症。皮质醇产生不足可能会导致血管舒张和低血压。
认为“所需的精确剂量尚未确定”：静注氢化可的松，每70kg体重 200mg/d；对小手术，也可按照每70kg体重 100mg/d。然后，以每天25％的速度减量，直至口服维持剂量重新恢复时止。
认为“广泛的回顾得出结论，最好的是患者应该接受常规的每日剂量，不需要追加”；“许多临床医师不愿意采用该方案，直到对接受生理糖皮质激素替代治疗的患者进行进一步的试验”，并最终给出“流行方案”：在手术当天，每70kg体重给予200mg~300mg氢化可的松，根据手术大小程度和持续时间调整剂量，并且患者服用每日剂量的糖皮质激素。
HPA轴无时，也就是服用外源性糖皮质激素少于3周，或泼尼松（＜5mg /d或其等效物）任何时间，或每隔一天少于10mg的强的松或其等效剂量；我们：围手术期继续进行相同的糖皮质激素治疗（等级2C）。这些患者不太可能出现HPA轴，既不需要HPA轴术前评估，也不需要超生理剂量的糖皮质激素。
前晨间剂量加IV 100mg的氢化可的松;然后每8h IV 50mg 共24h;每天剂量减半，直至维持水平
Bornstein等《原发性肾上腺功能不全的诊断和治疗：美国内分泌学会临床实践指南》（2016）
认为“治疗肾上腺危象时，推荐的糖皮质激素方案中重要的是防止剂量不足，而不是考虑短时间过量带来的可能负面影响”，因为肾上腺危象中糖皮质激素的剂量不足才是潜在的。没有显示这些剂量的危害，直接研究表明较低剂量就安全的说法并不存在。
长期服用糖皮质激素患者由于皮质醇反应能力的减弱，传统上被认为此类患者在应激期容易发生肾上腺危象。对于的患者，肾上腺危象的体征和症状包括状态改变、腹痛、恶心/、乏力、低血压等。
然而，对于麻醉科医师而言，围手术期肾上腺危象成为需要排除也需要高度怀疑的诊断。因为，上述症状和体征在麻醉患者身上无法体现，而在刚完成手术的患者身上不具有性。患者往往临床表现为严重的持续性低血压，对补液和血管加压素治疗反应较差。
围手术期肾上腺危象可能危及生命，除了通过补液和给予血管活性药支持治疗外，还需要及时识别并给予应激剂量的糖皮质激素治疗。
众所周知，长期接受糖皮质激素治疗与术后免疫风险、伤口愈合延迟、高糖血症和心理障碍有关。围手术期应用应激剂量的糖皮质激素，是否进一步增加上述风险尚存争议。主要原因为，目前没有针对其不良反应处理的随机对照试验。
血液循环中糖皮质激素的升高与一系列症状（包括急性病）有关。对于接受淋巴管瘤切除术的肾移植患者的一项回顾性研究表明，应激剂量糖皮质激素的使用导致血糖升高，但与未接受糖皮质激素治疗的患者相比，其临床预后无显著差异。作者得出结论，应激剂量糖皮质激素增加高糖血症的风险，没有明显的临床益处。
最近的数据表明，应激剂量糖皮质激素可能不是必需的，即使在术前确诊为中等HPA轴的患者也是如此。然而，当此类患者在围手术期出现性低血压时，应当给予补救剂量（rescue dose）的糖皮质激素治疗，即静脉给予100mg氢化可的松，随后每6h静脉补充50mg氢化可的松，共维持24h。
尽管缺乏A类和B类，但鉴于肾上腺危象罕见且后果致命，一些作者主张高危患者应予以应激剂量糖皮质激素。《原发性肾上腺功能不全的诊断和治疗：美国内分泌学会临床实践指南》（2016）指出，围手术期应激剂量的糖皮质激素并未显示存在。因此，短期应激剂量的糖皮质激素治疗对预防肾上腺危象的价值较高。
氢化可的松是应激剂量和补救剂量糖皮质激素治疗的首选药物。当选择用作围手术期应激剂量的药物时，极为重要且必须记住的是，在继发性肾上腺功能不全中，糖皮质激素缺乏症（与盐皮质激素缺乏症相反）是问题所在。因此，必须考虑所选药物的糖皮质激素和盐皮质激素的相对活性。
此外，药物的盐皮质激素特性可能导致剂量依赖性的水肿/体液潴留和低钾血症。例如，若患者需要超过100mg的氢化可的松时，则需谨慎考虑转换为甲泼尼龙，因为该药物具有较高的糖皮质激素与盐皮质激素的活性比。
慢性糖皮质激素治疗的患者，在手术当天应接受术前剂量的糖皮质激素。然而，对于疑似或确诊的继发性肾上腺功能不全的患者，现有尚不足以完全支持或反驳围手术期应用应激剂量糖皮质激素的必要性。
如果临床医师担心HPA轴，围手术期给予应激剂量糖皮质激素的风险似乎比发生肾上腺危象的风险要小得多。即使明确存在HPA轴的患者，由于缺乏和B级，将围术期应激剂量糖皮质激素作为标准治疗方法仍然存在争议。
现有文献检索到的不足，也充分说明学界在此问题上的研究匮乏，应号召更多更充分的研究来比较围手术期糖皮质激素治疗的不同策略，以获得大量高质量的数据。
在A类和B类可用于支持其成为标准治疗之前，根据我们对现有的检索，我们支持对长期服用糖皮质激素治疗的患者按照表2进行围术期用药调整。
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