CAR-T（T细胞嵌合抗原受体）作为一种免疫细胞治疗方案，在全球范围内吸引了包括学者、医生、患者、投资人的大量关注。然而CAR-T具体是什么，它的背后有什么样的故事、目前的研究状况如何，未来又将何方呢？
自古以来，人们不断地与癌症进行斗争。科学家们考古发现的木乃伊是死于癌症，的周总理死于癌症，中风光无限的水果总裁死于癌症，电视剧中美丽的女主角患上了癌症，或许你也听闻某位长辈过世的原因是罹患了癌症，甚至被告知前几天春晚上那个活泼可爱的小男孩还那么小竟然也患有癌症。于是惊讶和慌乱一起袭来，我们拼劲全力想要进行反击，一轮轮的手术、放疗、化疗却仍然抵挡不住它一波又一波的猛烈攻势，无奈的发现终究道高一尺魔高一丈~
当艾米丽？怀特黑德（Emily Whitehead）还活着的消息传来，人们看到了这场战争的曙光。这个小姑娘5岁就被诊断出癌症，6岁接受了免疫治疗，自7岁生日当天醒来。之后的两年仍然身体健康，可以跟家里的小狗滚作一团，可以上学，可以学钢琴，可以像其他孩子一样体验生命的美好。小艾米丽接受的是一种疯狂的、之前从未用于儿童身上的试验性疗法：抽取6岁的小艾米丽的血液，在其中提取她的白细胞，利用改良的艾滋病毒对这些白细胞进行，它们识别肿瘤细胞并进行杀伤。后的白细胞又重新输回小姑娘的体内。经历了噩梦般的连续高烧后，小艾米丽了死神的重新醒了过来，医生和科学家们的疯狂试验成功了。CAR的出现使人们在对抗癌症这一隐性又无处不在的的战争中，找到了扭转战局的契机。
将嵌合抗原受体（CAR）导入T细胞中从而产生肿瘤的T细胞。一旦T细胞表达这种受体，便可用单个融合与抗原进行性结合并激活T细胞。大多CAR由一个抗原结合区/胞外区/跨膜区以及一个在结合抗原后能够活化T细胞的胞内信号区组成。Gross与其同事的早前研究表明，T细胞表达的抗体单链的的可变区(scFv)联合T细胞信号区能够调控T细胞的功能和性。肿瘤性人T细胞和扩增技术的进步使得这一技术成为可能的治疗策略。
CAR识别肿瘤抗原是以HLA非依赖的方式，这就使得经过CAR后的T细胞能够跨越HLA表达下调这一肿瘤细胞免疫逃逸机制。并且由于其肿瘤识别HLA依赖性的，CAR的应用能够突破病人HLA分型的。CAR的T细胞可针对任何细胞表面抗原，包括蛋白/糖和糖脂激起的多克隆抗体，这使得CAR的T细胞相较于天然T细胞表面受体TCR能够识别更广泛的目标。CAR能够调节大多数T细胞亚群，包括CD4，CD8，na？ve，记忆或效应T细胞。CAR能够搭载一个或多个T细胞激活信号，这或许能提高T细胞的增殖/和裂解靶细胞的能力。不仅如此，T细胞基因不单局限于激活信号，还能够设计T细胞搭载潜在的抗癌免疫调节因子（如细胞因子）以在肿瘤微中增强抗肿瘤效果。最后也是最重要的一点是，这一技术能够在相对较短的时间内产生大量有肿瘤杀伤效力的T细胞，从而使得这一技术临床成为可能。
CAR的基础设计中包括一个肿瘤相关抗原（tumor-associated antigen， TAA）结合区（通常来源于多克隆抗体抗原结合区域的scFV段），一个胞外铰链区，一个跨膜区和一个胞内信号区。目标抗原的选择对于CAR的性、有效性以及基因T细胞自身的安全性来讲都是关键的决定因素。理想的目标抗原只在肿瘤细胞表达并且对肿瘤细胞的存活有重要意义。不幸的是表达的大多数TAA不具备肿瘤细胞性，从而导致“是靶向/非肿瘤”毒性的产生。历史看来，CAR的T细胞只能瞄定目标细胞表面抗原。然而，瞄定细胞内抗原(通过HLA递呈)的CAR也已经被设计出来了。
目前应用广泛T细胞表达的是CD19抗体，这种抗原不但表达于所有正常的B细胞表面也表达于多数恶性增殖的B细胞表面。由于CD19在造血干细胞中不表达，使用抗CD19的CAR-T细胞进行治疗，其毒性也被于B细胞再生障碍性贫血。 这种“是靶向/非肿瘤”毒性在治疗B细胞再生障碍性贫血中是可以的。还有另外一些CAR-T的靶向，包括瞄定ERRB2（HER-2/neu）治疗肺部和前列腺癌，瞄定前列腺性抗原治疗前列腺癌，瞄定CAIX治疗肾细胞癌，瞄定Lewis Y以治疗肺癌和卵巢癌等等。尽管这一列表尚不详尽，但它清晰的表明CAR-T细胞在抗肿瘤方面的广泛应用。
尽管大多CAR利用scFV瞄定肿瘤，也有一些利用融合了跨膜信号区的受体配体使CAR的研究更加深入的报道，其中包括anti-VEGFR2，anti-avb6，anti-Her3/4 receptor等。也有一些报道了加载NKG2D受体并CD3z链以增强CAR抗肿瘤效力方案的研究。其中，T细胞瞄定的是广泛表达于多种肿瘤细胞表面的NKG2D配体。为了研究出一种“通用”的CAR，Ang和同事们开发出一种抗FITC的CAR。将FITC连接到治疗性的上，如多克隆抗体，配体或核酸适体，能够性找到一种或多种肿瘤相关抗原（TAA）以瞄定感兴趣的肿瘤细胞。基因的T细胞能够表达抗FITC的CAR来瞄定FITC标记的肿瘤。这种方法能够瞄定多种TAA以肿瘤细胞通过下调单个靶进行逃逸。更有甚者，这种策略使得一种CAR治疗多种肿瘤成为可能。
CAR设计的改进和T细胞的激活无不涉及抗体识别区域亲和力的增强。增强CAR抗原亲和力会提高肿瘤靶向性并伴随抗原表达的下调和T细胞激活的增加。然而Chmielewski说明，通过CAR结合抗原方式进行T细胞的最大量激活并不依赖于抗原结合的亲和力。同样值得注意的是，低亲和的受体可以利用目标抗原的高低表达的差异区分不同肿瘤，能够利用这种特性降低“是靶向/非肿瘤”毒性，从而使得CAR-T细胞的毒性于过表达目标抗原的细胞上。另外，在选择高亲和力的CAR抗原方面需要特别小心，一旦与抗原的结合过度紧密，效应T细胞很可能不能结合多种目标而了其杀伤效力。
由于目前的CAR大多基于鼠源抗体的scFV进行设计，这种异源模型可能会引起不希望出现的宿主抗CAR反应。这种针对CAR的反应已有报道。其中一个这种反应的策略是将scFV片段人源化或利用人源抗体设计CAR。这种CAR设计的人源化备选方案目前尚待建立，并为今后临床前和临床研究提供。
优化CAR设计中T细胞活化信号区仍然是争论的焦点。第一代CAR介导的T细胞激活是通过CD3z链或FceRIg上的酪氨酸激活基序完成的。CD3z链能够提供T细胞激活、裂解靶细胞、调节IL-2分泌以及体内发挥抗肿瘤活性所需的信号1。根据文献报道，第一代CART细胞的抗肿瘤活性在体内受到了，氮气抗肿瘤潜力已被临床前实验。只有“信号1”的T细胞反应，细胞因子分泌减少，增殖减少最终导致T细胞的凋亡。肿瘤细胞的清除还需要肿瘤细胞表面表达的共刺激信号。
为了加强CAR激活信号并突破第一代CAR的，结合了共刺激结构的第二代CAR发展起来了。第一个被详细研究的T细胞共刺激信号受体是CD28，它能够与靶细胞表面的B7家族结合。基于目前的T细胞激活模型，CD28提供了T细胞激活的第二刺激信号（信号2），使源自TCR/CD3复合体的“信号1”扩大。CD28的共刺激能够促进T细胞的增殖，IL-2的合成和表达以及抗凋亡蛋白Bcl-xL的分泌。为模拟这种T细胞的激活过程，第二代的CAR设计中同时包括了CD3z链的“信号1”和CD28的“信号2”。许多研究都表明，搭载了“信号2”的第二代CAR与第一代CAR相比，抗原性不变，T细胞增殖、细胞因子分泌增加，抗细胞凋亡蛋白分泌增加，细胞死亡延迟。不仅如此，CAR中的CD28还能够使后的T细胞抵消肿瘤细胞微带来的不利影响。
使用不同的共刺激使得第二代CAR得到不断发展。将CD3z信号与其他B7家族或肿瘤坏死因子受体家族结合设计CAR的研究已有报道。之后有研究将CD28用CD137（4-1BB）进行替换。使用CD28还是4-1BB，不同的第二代CAR究竟孰优孰劣，不同的研究者用不同的肿瘤在体内和体外的研究中得到的结果不尽相同。
除了CD28和4-1BB之外，使用一种NK细胞受体CD244的思也被提出来。与第一代CAR相比，这种设计能够增加对肿瘤细胞裂解的记忆效应以及CAR介导的杀伤效应。第二代CAR的三种不同设计之间的比较尚未实施。
为了进一步改良CAR的设计，许多研究组开始着眼于发展第三代CAR，不仅包括“信号1”、“信号2”，还包括了额外的共刺激信号。不同研究者们用不同材料开展的研究所得到的第二代CAR和第三代CAR的比较结果是矛盾的。第二代和第三代CAR之间的直接比较尚未开展，故二者之间哪种设计更胜一筹尚无。然而目前第二代和第三代的设计都各自已有临床试验的应用，后续如何仍需持续关注。
基因的肿瘤细胞靶向T细胞必须迁移至相应位点以根除疾病。CAR-T细胞能够迁移到肿瘤周围这一点已经被实验多次，新近的临床试验为这一点提供了更有力的：基因后的T细胞能够表达次生CAR，从而定位于发病部位。来自不同研究者的结果都表明，将CAR的T细胞注入病人体内，CAR能够迁移到不同的组织发挥作用。虽然CAR-T的迁移能力已经得到了实验验证，然而我们仍然不清楚T细胞的基因和体外扩增是否会对其迁移所必须的趋化因子或细胞因子造成影响。其中一个促进T细胞迁移的策略，是从基因以表达细胞因子受体入手。许多研究已经通过在CAR-T细胞中表达CXCR2（CXCL1受体）和CCR4（CCL17受体）来实行这一原则。除却这一策略，找到是T细胞迁移到肿瘤位点的其他方法对于成功消除肿瘤来讲至关重要。
为了成功消除肿瘤，靶向性的T细胞必须能够在体内存在足够长的时间。利用肿瘤淋巴细胞进行的细胞免疫研究发现，过继的T细胞的持续存在时间与临床疗效之间正相关。调节化疗可以通过多种途径延长过继T细胞的存在时间。最初接受CD19靶向性T细胞治疗的病人没有联合调节性化疗，这使得后续T细胞在体内的存在变得几乎无法检测。而之后的病人接受了联合调解性化疗的治疗，过继免疫6周后仍然能在病人的骨髓中找到基因的T细胞。
癌症的根除需要CART细胞在过继后能够持续保持细胞毒性。患者体内肿瘤微中的Treg细胞、髓源性细胞和免疫/细胞因子会外来和内源T细胞的抗肿瘤活性。早期CAR-T细胞临床效果令人失望的原因就在于患者肿瘤微的。有表明携带CD28的CAR-T细胞在体内能够抵抗Treg细胞的作用。然而实验中用到的Treg（iTreg，型Treg）细胞Foxp3的表达并不稳定。天然存在的Treg无论在体内还是体外都能够后的T细胞表达第二代CAR。辐射和化学药物下调Treg细胞的数目从而能够使的基因的T细胞清除肿瘤细胞。
根据下述临床实验的报告，利用CART细胞消除肿瘤仍然是目前最有效的抗肿瘤手段。CAR-T细胞过继后续反应的一个间接是“是靶向/非肿瘤”毒性的存在（如B细胞再生性贫血障碍或瞄定CD19而引起的低丙种球蛋白血症）。近期利用抗CD19的CAR进行的实验证明其过继后能引起B细胞再生性贫血障碍。促炎症细胞因子的增多是另外一个过继后T细胞功能的标志。CLL（慢性淋巴细胞性白血病）病人外周血和骨髓中的促炎症细胞因子的增多与CART细胞的扩增协同出现。
“是靶向/非肿瘤”毒性远非B细胞再生性贫血障碍那么简单。一个结肠性转移的患者在接受消耗性化疗接连ERBB2靶向的T细胞过继5天后死亡。推测是由于肺部聚积了大量的的T细胞，它们识别肺上皮少量表达的ERBB2后引起了促炎症细胞因子的大量。促炎症细胞因子的引起了肺部毒性、多器官衰竭，进而导致病人的死亡。用表达CAIX的第一代CAR治疗肾细胞癌。
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