今天早上一上班，接到了朝阳医院一位医生的电话，聊了聊关于预后研究如何构建的问题。简单聊了几句之后，突然觉得今天的内容值得和大家一起讨论一下。
预后因素的研究与指标预后价值的研究是一回事儿么？可能看到这个问题，您会觉得挺晕的。不妨让我们想象一下两个常见的情景：
1、医生A发现，在自己的随访队列中，预后“好”与“不好”的患者，初次接受治疗时的用药种类不相同，差异具有统计学意义；
2、医生B发现，在某疾病随访队列中，预后“好”与“不好”的患者，在接受治疗前某一实验室指标间存在差别。
这样两个问题，我们可能都会归入“预后研究”的范畴。但是进一步提出临床问题和科学问题的方式一致么？进行下一步研究设计的思相同么？
在回答这两个问题的时候，让我们先来分析一下这两种情况间的差别。虽然都是预后研究，但是案例1中潜在的预后因素是用药情况（之所以说是潜在预后因素，是因为我们这时还不知道该因素是否真的影响了预后，毕竟用药的差异可能和疾病类别、严重程度相关）。而用药情况本身也是可以通过认为干预改变的因素。换句话说，如果真的发现用药类别的选择可能会影响预后，我们完全可以通过调整初始用药来改善患者的预后情况。
而案例2中，实验室指标是潜在的预后因素（当然同样无法明确是否是预后因素）。与前一个例子不同的是，实验室指标在很多情况下无法人为进行干预（一些能够有效干预的指标例外，比如高血压、血氧、血脂水平等等）。因此我们了解这一指标与预后的关联，更多的意义在于预判患者的结局，让医生和患者都能对可能出现的结局有个合理的预期。
两个案例最大的差别在于，我们关心的因素是否可以通过人为干预而使之去除或改变。在预后研究中，当因素可通过干预而发生变化时，我们进行研究的最终目的往往在于摸清效应后，通过合理的改进治疗措施而改善患者结局；当因素无法改变时（比如基因型），我们研究的目的则更多的在于通过预后细化疾病分类本身。
a、两个例子的临床问题和科学问题截然不同。案例1倾向于回答干预措施与预后的关联，进而改进干预措施；案例2倾向于探讨指标对预后的预测价值，帮助医生更好的对患者分类或对结局有合理预期。
b、下一步设计和分析思也会产生差异。案例1会通过目前的队列研究探讨用药类别是否是“的预后因素”，如果是的话，可能会进一步通过RCT的方式来验证初始用药类别的效应；案例二首先也还是探讨该指标是否是“预后因素”，但无论其是否是的因素，该指标都是潜在的远期结局预测指标，进一步设计时可能会参考诊断试验的方法，来系统评价该指标对结局的预测价值。
当我们解决预后问题的时候，往往会直接从分析入手，探讨是否需要通过多因素分析的手段来确定预后因素。看了两个例子，我们也许会重新思考这一问题。其实真正如何分析，还是要看我们研究背后的临床问题和研究的实际价值。其实一些“综合指标”或是“间接指标”，虽然本身并不一定是决定预后的原因，也不能通过干预这一因素而改变预后，但是却能够成为临床医生判断预后情况的一个“marker”，作为一个诊断指标在临床中出现。
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