肺结核病原学检查方法及意义

　　在我国，肺结核的发病率呈缓慢逐年下降趋势，但仍显著影响着人民的健康，及时、准确的诊断和治疗尤为重要。目前，肺结核的病原学诊断方法多种多样，包括细菌学、生物学、血清学及免疫学等等，但并非阳性即可明确诊断，下面让我们一起来复习一下肺结核病原学检查的方法及意义。

　　痰结核菌检查阳性是结核病诊断的“金标准”，但其检出率低（约30%-50%），与肺部病变严重程度相关，病变广泛、有空洞者阳性检出率高。痰菌阳性，对于肺部有病灶者可确诊肺结核且提示结核具有活动性；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外肺结核的存在。

　　直接镜检法即涂片法，可采用萋-尼抗酸染色和荧光染色两种方法，具有快速、简便等优点，后者不需油镜，视野范围广（可在低倍显微镜下筛选检查，高倍显微镜下确认），性高于前者，但容易出现假阳性，因此，两者结合可避免检查过程中的假阴性和假阳性。我国结核病诊断细菌学检验规程不同染色法的定量标准不同，见表1。

　　涂片阳性并非一定为结核分枝杆菌，也可以结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌，奴卡菌、放线菌抗酸染色可呈弱阳性。涂片阴性亦不能排除肺结核，连续检查3次及以上，可提高检出率。

　　性和性均高于直接镜检法，因可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，亦可进一步测定药物性。分离培养法可采用改良罗氏和BACTEC法，前者为国内最常用方法，但耗时长，一般需培养4-6周；后者可将时间缩短至2周左右，培养阳性后4-6天即可完成药物性测定。

　　PCR可以将标本中微量的结核菌DNA扩增，短时间内DNA片段的拷贝数可扩增105倍以上，是一种快速、、的检查方法，但仍存在假阴性和技术性问题。其优势表现为可快速区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，提高菌阳性和菌阴性肺结核的检出率；劣势表现为不能区分死菌、活菌，不能判定临床疗效。

　　Xper MTB/RIF快速核酸检测试剂盒依据自动实时荧光定量PCR原理，在2小时内直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中同时检测结核分枝杆菌及对利福平的耐药性，整个过程均在密闭中进行，对操作者和周围安全。

　　2010年12月，WHO认可Xper MTB/RIF检测技术可作为一种快速而灵敏的诊断结核病工具，：对疑似多耐药结核或HIV相关结核患者的最初诊断采用Xper MTB/RIF试验替代传统涂片镜检、培养和药敏试验；可作为多耐药结核和HIV低风险人群镜检后的补充检测手段，特别是涂片阴性的标本。但是，Xper MTB/RIF试验并不能完全替代传统涂片镜检、培养和药敏试验，它们仍需用于评估治疗效果及检测利福平以外的药物耐药性。

　　2015年2月，FDA批准Xper MTB/RIF1-2次阴性结果作为撤离呼吸道隔离的标准，如此可减少等待3次涂阴结果需要的时间，节约人力、物力资源。

　　目前国内采用抗原为结核菌素纯蛋白衍生物（PPD），因此又称为PPD皮肤试验。PPD 5U皮内注射后48-72小时观察局部硬结大小，判定标准：硬结直径＜5mm为阴性反应（-），5-9mm为一般阳性反应（+），10-19mm为中度阳性反应（++），≥20mm或不足20mm但有水泡、坏死或淋巴管炎为强阳性反应（+++，++++）。PPD皮肤试验主要用于临床协助诊断和婴幼儿卡介苗接种后的效果验证，对儿童结核病有一定诊断意义，对结核病意义不大。PPD阳性提示机体存在结核分枝杆菌感染，3岁以下婴幼儿提示为活动性结核病，但对于患者，则不能区分为现症感染或既往感染；当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，如同时存在低热、盗汗、血沉增快等表现者对诊断有一定提示作用。PPD阴性除了表明机体未曾感染过结核菌外，还可能处于结核感染早期（4-8周内）或血行播散性肺结核等重症结核病患者及免疫人群罹患肺结核，如AIDS、恶性肿瘤、免疫剂使用者、老年人、营养不良者等。

　　结核抗体是测定机体对结核菌的体液免液，且受试剂盒、患者免疫状态影响，性及性均较低。结核抗体对诊断有一定辅助意义，其阳性仅能说明患者感染过结核菌，不能区分为现症感染或既往感染。有研究显示，在结核病治疗过程中，监测结核抗体可阴转，可作为判定病情变化、临床疗效的指标之一。

　　T-SPOT.TB是以性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术诊断结核感染的一种方法，其性为70%-90%，性可高达95%以上。与PPD、结核抗体等不同，患者的免疫状态通常不会影响T-SPOT.TB的性。T-SPOT.TB可用于结核分枝杆菌感染的诊断，但不能区分活动性结核病或潜伏性结核感染；阴性结果可用于结核分枝杆菌感染的排除，但需细胞免疫发生前的假阴性情况；临床上可依据T-SPOT.TB指导预防性抗结核治疗，如激素或免疫剂治疗期间是否预防性抗结核治疗，或T-SPOT.TB短时间内显著增加（强烈提示体内结核活动）需给予预防性抗结核治疗等。

　　综上，肺结核的病原学检查方法多种多样，但意义不同，各有利弊，结核病的最终诊断需结合临床表现、影像学及实验室检查等综合判定。

　　1、中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸,2001,24(2)：70-74.

　　4、世界卫生组织.自动实时核酸扩增技术同时快速检测结核和利福平耐药的政策声明:Xpert MTB/RIF系统.,世界卫生组组,2011年.