子宫肌瘤是女性生殖系统最常见良性肿瘤，多数患者无症状，约25%的患者有明显临床症状，包括经期延长、经量增多、盆腔或疼痛等，少数可导致不孕[1]。手术治疗是治疗子宫肌瘤的最佳方法。由于女性妊娠期延后的趋势以及保存生育功能的要求[2]，微创性或无创性替代治疗备受关注。MR引导下聚焦超声术(magnetic resonance guided focus ultrasound surgery，MRgFUS)是一种无创性治疗手段，患者无需住院、术后恢复时间短，且在国外已有接受MRgFUS治疗后生育的报道[3,4]。该技术在MR实时温度监测及实时动态定位图像引导下，利用超声束聚集在靶点瞬间产生65℃～85℃的高温来消融靶区组织治疗子宫肌瘤[5]。笔者旨在探讨MRgFUS治疗女性症状性子宫肌瘤远期随访的安全性及有效性。
本研究为前瞻性，通过了本院医学伦理委员会的批准(批准文号：09115)。所有患者均自愿参与并签署了知情同意书。
收集2010年4月至2013年1月本院符合以下标准的患者。纳入标准：(1)已有生育史的症状性子宫肌瘤妇女;(2)妇科体检子宫大小不超过孕16周;(3)能与医师进行语言交流并能够清晰表达治疗中的感受，并能按时随访。排除标准：(1)绝经后妇女;(2)妊娠或计划妊娠;(3)已知或可疑有盆腔恶性肿瘤或癌前病变;(4)有广泛的腹部瘢痕且不能通过改变超声波方向避开瘢痕到达治疗区域;(5)局部有感染或系统染;(6)不明原因的不规则出血;(7)曾因子宫肌瘤接受过子宫动脉栓塞术;(8)不能耐受俯卧体位4 h;(9)体质量指数> 30 kg/m2;(10)盆腔有金属置入物;(11)严重的幽闭恐惧症。
患者在进行MRgFUS治疗前行盆腔增强MRI检查。采用美国GE Excite 1.5 T超导MR机。取俯卧位。检查序列包括：轴面T1WI，冠状面、矢状面及轴面T2WI，层厚5~ 8 mm，层间距1 mm。增强扫描经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 ml/kg，注射后立即行冠状面、矢状面及轴面T1WI。
行MRgFUS治疗的MRI纳入标准：(1)子宫肌瘤在平扫图像中清晰可见并位于操作可及范围内;(2)肌瘤直径2.5~ 10.0 cm;(3)肌瘤T2WI上呈均匀低信号且T1WI增强信号呈均匀强化。排除标准：(1)肌瘤在T2WI上表现为高信号或以高信号为主的混杂信号或肌瘤内部强化不均匀;(2)带蒂肌瘤;(3)合并子宫腺肌症;(4)合并卵巢良性畸胎瘤并位于超声通;(5)目标肌瘤数目>4个;(6)肌瘤中心距皮肤的距离>12.0 cm或距骶骨距离<4.0 cm。
采用以色列InSightec ExAblate? 2100聚焦超声治疗系统。患者经术前准备后在治疗床上取俯卧位，腹部皮肤浸在床中央的水槽中，臀部上方固定特殊用途成像线圈后进入治疗中。建立静脉通，给予镇静镇痛药以减少患者体位的移动。治疗前进行MRI冠状面、矢状面及轴面图像采集，定位肌瘤及盆腔主要结构，准确勾画皮肤线、子宫轮廓、计划治疗的肌瘤轮廓、耻骨、骶骨以及附近的肠管，机器自动生成标志线，在治疗中起提示作用。系统根据所描画的子宫肌瘤轮廓及大小生成治疗计划，医师根据计划逐个进行治疗，直至完成全部目标肌瘤治疗。
治疗结束后立刻行盆腔MRI增强扫描，扫描序列包括冠状面、矢状面及轴面T2WI和脂肪T1WI增强序列，参数同治疗前。如治疗有效，表现为无灌注区(non-perfused volume，NPV)，即肌瘤组织无强化，记录NPV体积并计算无灌注区体积比(non-perfused volume ratio，NPV% )[7,8]，即无灌注区体积/筛查肌瘤体积。术后患者观察30~ 60 min，无异常症状及主诉即可离开医院。
患者于治疗后1周及1、3、6、12个月到医院进行随访复查。随访内容包括妇科检查、手术相关并发症、USF-QOL问卷调查及计算标准化SSS评分，术后6、12个月行MRI增强扫描检查。超过12个月以电话随访的形式对患者进行远期随访，内容包括SSS评分、手术相关并发症及了解患者是否有子宫肌瘤相关手术史。记录不同随访时间的SSS，计算标准化SSS评分变化(ΔSSS)，ΔSSS=筛查标准化SSS -复查标准化SSS。记录术后12个月肌瘤体积，计算肌瘤体积变化(ΔV)，ΔV=筛查肌瘤体积-复查肌瘤体积。
采用SPSS 18.0软件包进行统计分析。对计量资料行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布时以
± s表示，不符合正态分布时采用中位数(最小值，最大值)表示。分类变量用例数和百分数描述。两个样本连续变量均数的比较采用配对样本t检验(正态分布)或Wilcoxon检验(非正态分布)。重复测量数据相关性分析采用Pearson法(正态分布)或Spearman法(非正态分布)。P<0.05为差异有统计学意义。
25例进行MRgFUS治疗，其中21例治疗肌瘤1个、3例治疗肌瘤2个、1例治疗肌瘤4个，共治疗肌瘤31个。5例患者接受了第2次治疗，2次治疗间隔时间<3周。22例完成了12个月的随访复查。15例接受远期随访并资料完整，随访时间34~ 66个月，平均(55±11)个月，其中3例已绝经，默认标准化SSS为0。
术后标准化SSS评分呈持续下降趋势，其中术后1、3、6、12个月及远期随访的标准化SSS评分与术前评分的差异有统计学意义，NPV%与术后1周的标准化SSS评分呈正相关，而与其余各随诊时间点的标准化SSS评分无相关性(表1)。
所有患者治疗过程中未出现内脏损伤、心脑血管事件、皮肤严重烧伤、下肢静脉血栓等严重并发症。多数患者治疗中出现持续时间短、程度较轻的小腹内部烧灼感，声波停止后消失。术后及随诊中发生和治疗过程相关的不良反应包括：腹痛或腹部酸胀感9例，下肢神经症状9例，少量分泌物5例，肘部对比剂渗漏2例，腹壁皮神经症状3例，漏尿1例，剖宫产瘢痕处皮肤红斑(烧灼伤)2例，月经量一过性增多1例，胃部痉挛不适1例，发热1例。上述不良反应皆为轻中度，经对症处理后于术后2~ 14 d症状缓解消失。1例患者诱发颈椎病加重，评为重度不良反应，术后2 d症状消失。
MRgFUS对子宫肌瘤的治疗效果可分为即刻疗效及长期疗效，临床多采用术后即刻子宫肌瘤NPV%来评价即刻治疗效果，用SSS评分或USF-QOL来评价长期疗效。本研究中入组患者的初始标准化SSS评分无最低，其中16例初始标准化SSS评分均低于40.0分，最低为9.4分。尽管入组条件较为宽松，其标准化SSS在术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月及远期随访中仍然持续降低，其中术后1、3、6、12个月及远期随访的标准化SSS评分与术前评分的差异有统计学意义。
Vanni等[9]认为治疗后6个月即可以观察到肌瘤进行性皱缩变小，而皱缩程度与治疗后即刻的NPV%密切相关。这表明热消融后的肌瘤坏死组织随时间推移将逐渐被机体吸收，从而导致肌瘤体积缩小。本研究中，术后12个月复查子宫肌瘤体积与术前比较差异有统计学意义，了子宫肌瘤随时间推移的持续皱缩变小过程，并且肌瘤体积变化与术后即刻NPV呈正相关，与既往研究结果相同[10]。一般认为术后NPV%与患者症状的缓解程度存在一定的相关性，但在本研究中，NPV%与术后1周的标准化SSS评分呈正相关，而与其余各随诊时间点的标准化SSS评分无相关性，这可能与本研究中NPV%平均水平较高有关。提示当NPV升高到一定水平后，MRgFUS治疗的有效性将保持在一个稳定水平，不再随NPV的进一步提高而提高[11]。在远期疗效的随访中发现，NPV%与长期随访的标准化SSS变化间无明显相关性，进一步了这一结论。患者标准化SSS受肌瘤的多种因素影响，主要与肌瘤的、大小、质地等因素相关[12]，而NPV%则主要与肌瘤的质地、术者的操作熟练程度等因素相关，上述原因亦可能导致患者NPV%与标准化SSS评分的相关性不高。
本研究结果显示，治疗前、后标准化SSS与子宫肌瘤体积、标准化SSS变化量与肌瘤体积变化量之间均无明显相关性，与Iversen等[13]的研究结果一致。考虑可能的原因是患者标准化SSS受肌瘤的多种因素影响，主要与肌瘤的、大小、血供及质地等因素相关，单因素包括肌瘤体积或体积变化量与患者SSS或SSS变化量之间相关性不明显。
MRgFUS治疗症状性子宫肌瘤有良好的安全性[14]。由于MR具有良好的组织分辨率，可以使治疗更精确的聚焦于靶点[15]。利用MRI对MRgFUS的治疗进行实时、动态，使得术者能够随时发现与治疗有关的影响因素，如患者的改变、周围结构与肌瘤的关系等，避免因患者体位移动导致靶区发生变化而使超声聚焦点偏移出靶区外，从而发生严重不良反应，为治疗过程提供了安全保障。此外，MRI对温度变化具有很好的灵敏性[16,17]，可对治疗靶点进行实时测温，既能避免因温度达不到热消融温度而使肌瘤未达到消融毁损的治疗目的，亦能避免靶点温度过高，而使肌瘤内部组织发生碳化。
本组患者治疗过程中及治疗后出现的不良反应主要有3类。第一类是热消融所导致的不良反应，如腹部酸痛感、月经一过性增多等，此类不良反应常见，一般会在术后第1个月经周期后消失。第二类是治疗时所需要的特殊体位或治疗操作导致的不良反应，如颈椎病加重、漏尿及对比剂渗漏等，此类不良反应可以通过提高术者操作技能、治疗过程更加规范谨慎来有效地避免。第三类是由于患者本身因素或肌瘤等导致的不良反应，如剖宫产后腹部皮肤瘢痕粗大易导致皮肤灼伤，肌瘤偏后靠近骶神经丛易引起下肢神经症状等。这类不良反应可以通过术前靶区的精确定位、精确计算术中治疗剂量及调整治疗通、缩短治疗时间以及严格筛查入组患者等方式来预防。
综上所述，MRgFUS作为一种治疗症状性子宫肌瘤的无创性治疗手段，具有无手术切口、无失血、恢复快、不良反应轻等多种优势，是一种安全、有效的治疗方式，有望将来在临床得到广泛推广和应用。
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