面部瘢痕影响美观，部分甚至影响功能，经非手术治疗效果不佳时，患者均强烈要求行手术治疗。但因面部特殊的形态要求，以及包含的器官较多，对用于修复的组织的量、质地、色泽等要求均较高。综合考虑上述因素后，笔者将邻近狭长皮瓣和窄蒂皮瓣应用于面部瘢痕的临床整复，取得了较好效果，现介绍如下。
纳入标准：年龄18～70岁，深度烧/创伤、感染性创面形成的增生性瘢痕、瘢痕癌。排除标准：行抗瘢痕药物治疗或其他物理治疗者。
2010年10月—2015年10月，笔者单位收治36例符合入选标准的面部瘢痕患者，其中男9例、女27例；年龄12～63岁，平均26岁。瘢痕成因：挫裂伤9例、烧伤23例、感染性创面延迟愈合4例，其中瘢痕癌1例。瘢痕部位：额部有11例、颞部16例、面颊部5例、眼睑2例、颏部2例。瘢痕病程6～63个月。
手术在麻醉或局部浸润麻醉下进行。对于挛缩程度不高需单纯切除的瘢痕组织先按照其边缘标记设计线，按设计线切开至脂肪层，完整切除瘢痕组织；对于挛缩程度较高的瘢痕，行深筋膜层的充分松解使牵拉移位的组织、器官无张力复位。对形成的创面行充分止血、冲洗后，测量其大小。根据缺损所在的于创面同侧的颞部、耳前、侧颌颈部、耳后等皮肤软组织相对松弛富余、隐蔽的部位设计皮瓣，皮瓣与创面大小一致或稍大，蒂部、大小及长宽比选择以皮瓣大小及皮瓣与创面的距离而定。本组患者供区部位：颞部4例，颧弓处、颧弓外侧及耳前14例，侧颌颈部18例。皮瓣类型中邻近狭长皮瓣8例、窄蒂皮瓣28例。其中狭长皮瓣面积3.0 cm×0.5 cm～5.5 cm×1.2 cm；窄蒂皮瓣面积2.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm，蒂部宽0.8～1.5 cm、长2.0～6.0 cm。分离皮瓣时，供区除了蒂部所在均保留深筋膜，皮瓣无张力旋转后覆盖创面。创层缝合，供区直接拉拢缝合或以邻近皮瓣修复。术后皮瓣适当加压包扎或行VSD治疗(负压－39.9～－20.0 kPa)3 d，使用扩血管药物3～5 d。
36例患者皮瓣全部成活。3例患者皮瓣远端出现水疱，经清创换药后愈合。随访1～12个月，皮瓣平整无收缩、不臃肿，质地、色泽与周围组织相似度极高，蒂部无明显"猫耳"畸形产生；供区瘢痕隐蔽。
例1男，42岁，长期自行搔抓左颞部新生物使之形成瘢痕病灶并反复破溃感染17个月，经门诊手术后确诊为瘢痕癌(鳞状上皮细胞癌)。入院后于局部浸润麻醉下扩大切除瘢痕，形成4.5 cm×3.5 cm大小创面。于创面同侧面部设计窄蒂皮瓣，皮瓣面积5.0 cm×4.5 cm，位于侧颌颈部；蒂部长3.0 cm、宽1.0 cm，位于耳前。将皮瓣转移修复颞部创面，加压包扎；供区直接拉拢缝合。术后10 d拆线，伤口愈合，皮瓣成活。随访2个月，肿瘤无复发，皮瓣修复处平整，供区无瘢痕增生。见图1。
图1邻近窄蒂皮瓣修复例1瘢痕癌患者左颞部瘢痕切除后创面。1A.术前瘢痕情况和皮瓣设计；1B.术中切除病灶及切取皮瓣；1C.术后2个月，皮瓣平整，供区无瘢痕增生
例2男，18岁，热器烫伤致瘢痕，瘢痕病程22个月，双侧下睑瘢痕挛缩伴有下睑外翻、"兔眼"畸形。于局部浸润麻醉下彻底松解瘢痕，下睑缘组织充分复位，形成两侧下睑长3.5 cm、最宽处宽1.0 cm的梭形创面。于创面外下方各设计1个4.5 cm×1.0 cm大小的狭长皮瓣，转移修复创面，加压包扎；供区直接拉拢缝合。术后8 d拆线，伤口愈合，皮瓣全部成活。随访3个月，患者下睑外翻无复发、"兔眼"畸形消失，皮瓣修复处平整，供区可见线烫伤患者双侧下睑瘢痕挛缩松解后创面。2A.术前睁眼，瘢痕牵拉致下睑外翻、睑球分离；2B.术前闭眼，瘢痕牵拉致下睑外翻、"兔眼"畸形；2C.术中松解瘢痕、设计皮瓣；2D.术后8 d拆线，睁眼时，皮瓣存活良好；2E.术后8 d拆线，闭眼时，皮瓣存活良好；2F.术后3个月睁眼，皮瓣平整，下睑外翻、睑球分离现象消失；2G.术后3个月闭眼，下睑外翻、"兔眼"畸形消失
面部瘢痕患者心理压力偏大，特别是经车祸、烧伤等突发事故造成者，一旦出现瘢痕增生甚或组织器官移位，患者心理落差巨大，严重影响其心理健康、工作学习等。较明显的萎缩性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕挛缩及部分瘢痕疙瘩，经保守治疗效果不佳时，可采用手术治疗。目前手术方法主要有单纯瘢痕切除缝、分次瘢痕切除缝、瘢痕切除或不切除局部皮瓣修复术(如"Z"成形术、连续多"Z"成形术、五瓣成形术)[1]，以及瘢痕切除术后全厚皮片移植术和扩张皮瓣修复术等。对于较大面积的瘢痕和瘢痕松解后出现的组织缺损，无法单纯切除或采用局部皮瓣修复。而游离皮片移植因皮片可能出现的挛缩、色素沉着、凹陷、感觉缺失以及供区瘢痕等问题，在面部瘢痕整复中往往不是首选方案。扩张皮瓣修复的疗程长，存在感染、扩张器破裂、扩张器外露、骨吸收等风险，扩张器注水扩张治疗期间亦可能进一步增加患者的心理压力，此外扩张皮瓣的收缩亦需引起重视。
狭长皮瓣或窄蒂皮瓣在临床得到了多方面的应用，其在头面部皮肤软组织缺损中的修复具有成熟的理论基础与临床应用经验[2,3]。面部丰富的真皮下血管网及深部血管的皮肤穿支[4]、皮瓣缺血后产生的细胞因子促进血管再生[5,6]，以及创面基底的渗出液供养和皮瓣的再血管化等均保障了前述2种皮瓣成活。笔者认为对于有手术指征的面部瘢痕患者，应用邻近狭长皮瓣或窄蒂皮瓣整复的优点主要有：(1)供区与创面邻近，术后皮瓣的颜色、质地、毛发等情况与周围正常组织接近。(2)皮瓣本质上为任意皮瓣，无须刻意解剖知名血管，操作灵活、简便。(3)窄蒂皮瓣主体瓣部往往位于创面同侧的颞部、耳前、侧颌颈部、耳后等皮肤软组织相对松弛富余的部位，切取皮瓣后多可直接拉拢缝合，且供区瘢痕隐蔽，符合整形外科的基本原则。(4)窄蒂皮瓣的蒂部狭长，使得皮瓣旋转角度大，可以无张力转移修复创面，且术后皮瓣无回缩，无明显"猫耳"畸形产生。(5)皮瓣比例不受传统任意皮瓣的长宽比，设计灵活，适用于多种形态的创面。(6)皮瓣术后无明显色素沉着、挛缩。(7)瘢痕切除和/或松解与组织缺损修复在同期完成，可缩短治疗周期，减少治疗费用，加快患者心理创伤的修复，并节约医疗资源。本组3例患者术后皮瓣远端出现水疱，考虑是皮瓣远端出现静脉淤血产生的张力性水疱，经清创换药后愈合，无碍于皮瓣成活。本术式注意事项：(1)皮瓣蒂部应包含深筋膜层。(2)在皮瓣转移后给予适当加压或VSD治疗，负压控制在－39.9～－20.0 kPa以促进静脉回流，减少张力性水疱。本组未见因负压过大而导致更多并发症的患者。(3)术后使用扩血管药物3～5 d。
综上，邻近狭长皮瓣或窄蒂皮瓣有指应用于患者面部瘢痕整复是合理有效的手段，值得推广。研究显示，应用狭长皮瓣或窄蒂皮瓣结合VSD治疗跨越中线的较大面积瘢痕切除术后组织缺损，可进一步促进皮瓣成活[7,8]，对此笔者将行进一步研究。
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