系统性红斑狼疮的最新研究进程

　　系统性红斑狼疮患病率高、率高、病情复杂，多自身抗体和多系统受累为特征，严重国人健康的重大慢病之一，世界发病率第二，不完全统计，中国狼疮患者达120万。

　　系统性红斑狼疮患病率高、率高、病情复杂，多自身抗体和多系统受累为特征，严重国人健康的重大慢病之一，世界发病率第二，不完全统计，中国狼疮患者达120万。表型复杂，异质性强。临床表现从肾病、脑病、血小板减少到肺动脉高压，表型复杂，似孤立又相互联系，又与不良妊娠有着千丝万缕的联系。中国狼疮又有何不同于国外的研究结果呢？

　　于郑州举办的2017年全国风湿病年会上，协和医院赵久良讲者为我们介绍了中国系统性红斑狼疮的长期预后及因素研究。由曾小峰教授牵头的中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）多中心注册队列对中国系统性红斑狼疮(SLE)患者的多种长期预后结局进行研究，目前该数据库已有10324例及生物学样本9112份，包括狼疮脑病（622）、狼疮肾炎（3290）、狼疮相关肺动脉高压（211）、狼疮相关血小板减少性紫癜（1143）、狼疮相关不良妊娠（702）。1494例系统性红斑患者纳入分析，女性患者居多，发现无脏器受累患者占18.87%，LN或HEMA占50.13%，合并SERO占12.67%，重要脏器受累占18.32%，长期临床缓解率占17.1%，年复发率占14,7%-20.6%,5年累积复发率占52.8%，5年累积脏器复发率占30.9%,整体长期情况已显著改善，1、3、5年率分别为99.0%，98.1%，97.1%,感染（34.6%）为首位死亡原因。

　　至研究终点时器官损伤患者增加了151例，主要类型为肾脏（25.9%）、骨骼肌肉（20.2%）、神经（12.4%）及肺脏（10.8%）相关损伤。协和单中心队列研究SLE孤立胃肠道受累，anti-SSA阳性广泛平滑肌受累。COX回归分析显示男性、起病年龄≥50岁、起病至确诊时间＞1年、入组时器官受损、存在肾脏、神经系统受累、浆膜炎、肺动脉高压及多个器官系统受累为预后不良因素。因此早诊断、早治疗、预防器官损伤并关注重要脏器受累将有助于改善SLE患者的长期预后。在这样的大数据下，SLE还可以做些重要脏器精准评估研究、相关合并症（如心血管病、恶性肿瘤、骨质疏松）、SLE妊娠相关问题以及临床干预研究。

　　大学第一医院牟林讲者对大学第一医院风湿免疫科自2007年1月至2016年1月门诊及住院的950例SLE患者（女849例，男101例）的临床资料进行了回顾性研究，发现患者平均年龄为37.9±14.8岁，首次就诊时的中位病程2.7(95%CI 0.5-7.0)年，中位随访时间4.7年。共成功随访881例患者，首位死亡原因是感染（31.1%），其次包括狼疮肾炎、肺动脉高压和脑血管疾病（均为3例，6.7%）。1年、5年和10年的总体率分别为98.2%，95.3%和93.7%。Kaplan-Meier分析显示，合并肺动脉高压、血小板减少及溶血性贫血患者的率显著低于不合并这些情况患者的率（10年率分别为77.0%vs94.5%，89.0%vs95.0%，76.5%vs95.5%）。中国SLE患者死亡率显著高于普通人群，尤其是女性患者。感染是SLE患者首要死亡原因。合并肺动脉高压、血小板减少及溶血性贫血的患者预后更差。

　　以上两项研究结果基本一致，早期诊断、早期治疗、有效控制感染及预防器官损伤仍需要我们重点关注。在此借用曾小峰教授常说的比喻“如果说20世纪是一个石油为王的时代，21世纪就是一个数据为王的时代，21世纪数据的价值有可能等同于21世纪的石油”，风湿科大夫应该借着中国独特丰富的人群资源成为输出国，为风湿病诊治的快速发展推波助澜。

　　糖皮质激素仍然为SLE的一线用药，众所周知，糖皮质激素有很多副作用，持续的疾病活动和药物不良反应共同造成了SLE的损伤，其贯穿于SLE的整个疾病过程，且多数是不可逆的，疾病初期使用激素治疗目的是遏制早期损伤的发展，长期的维持治疗却在多个组织中均可出现不良反应。安徽省立医院马艳讲者对就诊于安徽省立医院风湿免疫科的资料完整的535例SLE患者进行了长期糖皮质激素维持治疗策略与器官累积损伤及复发的相关性研究，随访时记录了每位患者确诊后激素的使用和器官损伤情况，计算每个患者的SDI评分。累积泼尼松剂量以18.25g（相当于每日服用泼尼松10mg，连续使用5年的剂量）为界限分为两组，大剂量泼尼松治疗以60mg/d为界分为两组，分析与累积泼尼松剂量相关的损伤及大剂量泼尼松治疗相关的损伤。

　　其研究发现99.1%SLE患者使用过激素，强氯喹使用率高达86.9%；SDI评分随病程而增加；病程大于10年组SDI评分显著高于小于10年患者；与累积剂量与大剂量激素治疗相关的损伤发生最多的部位为骨骼肌肉（14.8%）；16.8%患者发生了高血压；不规范的停用糖皮质激素未减少患者的累积泼尼松剂量；疾病的复发可能会导致更多的累积损伤。期待其在SLE疾病活动和激素分别在每种损伤发生中所起作用的研究，以及对能否停药、停药的时机、停药的方式进行前瞻性队列研究。

　　大学人民医院杨月讲者为我们介绍了SLE合并巨噬细胞活化综合症（MAS）的一项多中心病例对照研究。巨噬细胞活化综合症（macrophage activation syndrome）、自身免疫相关噬血细胞综合症（autoimmune-associated hemophagocytic syndrome）同病异名，为遗传易感背景和高水平炎症情况下，因素刺激后T细胞和巨噬细胞活化和过度扩增产生的持续炎症因子风暴。其回顾了32例SLE-MAS，其中女性＞男性，患者发病年龄偏轻，易在SLE病程早期发生，将近三分之一患者可以MAS起病。MAS为SLE一种少见有潜在性的并发症，与SLE复发、感染表现相似，易被忽视而延误治疗，加强对MAS的认识至关重要；SLE发生MAS以女性患者、病程早期（2年）常见，MAS可作为SLE的首发症状；除HLH标准中的临床特征外，LDH明显升高、低白蛋白血症及不明原因的肝功异常也是SLE-MAS患者的重要特征；当患者LDH≥359U/mL、SF≥662.5ng/mL时需MAS的发生；SLE-MAS的治疗以激素、CsA为主的免疫治疗及IVIG为主。

　　协和医院李曌介绍了一项关于的系统性红斑狼疮相关假性肠梗阻(systemic lupuserythematosus related intestinal pseudo-obstruction, SLE-IPO)的单中心研究，回顾性分析了116例SLE-IPO患者。研究对我们的临床有以下提示：1、育龄期女性，多发平滑肌受累，存在自身抗体阳性的患者，需考虑诊断SLE；2、SLE患者，孤立消化系统受累，抗SSA抗体阳性，无论有无泌尿系统症状，需考虑合并肾盂输尿管扩张；3、SLE患者，出现肠梗阻的症状，合并肾盂输尿管扩张，无论SLEDAI评分分数，需考虑SLE疾病活动。

　　小结：IPO为SLE消化系统受累的一种类型，常表现为不全肠梗阻，一半以上合并肾盂输尿管扩张，小部分存在泌尿系统症状，anti-SSA抗体阳性、多浆膜腔积液提示广泛平滑肌受累；早期的识别及适当的免疫治疗、营养支持至关重要。