前言：急救药品短缺的真正原因是什么?就中国而言，这主要是由急救药品属性、供方失控以及需求的不确定性造成的。
近日，有报道，河南基层医院抗过敏急救药物肾上腺素，呼吸系统抢救药纳洛酮，心脏病人急救药品西地兰、阿托品等缺货时间很长，影响病人临床用药，甚至可能构成生命。
其实，早在基本药物第一轮以省为单位集中采购过程中，一些急救药品要么在招标环节弃标，要么在配送环节失去了踪影。
比如，安徽省、和上海市基本药物招标过程中，抗蛇毒血清均因价格问题弃标，该药品全国范围内仅上海塞伦生物技术有限公司生产和销售。这种药品属于独家品种，生产周期长达9个月，有效期仅为3年，药品储存和运输又要按冷链管理，因此其供应保障在生产、配送环节都存在障碍。
其实，翻看2009年之前的新闻，急救药品短缺现象也存在。而且，当初基本药物制度的建立也希望能解决这个问题。
2011年，鱼精蛋白短缺现象发生时，一名业内人士在《医药经济报》撰文《急救药短缺所引发的思考》。作者指出，2001年左右，“他身为医药公司的采购经理，曾经因为肾上腺素和去甲肾上腺素的短缺，找遍了全国有相关生产文号的生产厂家，彼时的情景和如今的鱼精蛋白短缺局面惊人地相似”。
这就引出了一个事实：前干预较少，存在急救药品短缺;后干预增多，仍然存在急救药品短缺。
那么，急救药品短缺的真正原因是什么?就中国而言，这主要是由急救药品属性、供方失控以及需求的不确定性造成的。
首先，急救药品的属性增加了交易费用和用药不安全风险。这表现在，急救药品有效期一般较短，大部分约为1~3年;还有一些急救药品属于生物制品，储存和运输有特殊要求。对于这种药品，生产企业不愿意多生产，配送企业不愿意多储备，卫生院也会尽量减少库存。这样就会导致交易难度增大，交易费用提高。
同时，替代使用其他药品存在风险。据《河南日报》报道，“农村饮酒过量中毒患者比较多，但是缺少纳洛酮，只好用大剂量、高浓度葡萄糖水解毒”。然而，在这一过程中，医生需要对剂量和浓度进行斟酌，临床用药存在很大风险。
第二，政策导致供方失控，导致急救药品在源头消失。以纳洛酮为例，通过国家食品药品监督管理总局查询，共有129家药品生产企业生产该药品，按道理不应该出现短缺。但是，在基本药物以省为单位集中采购体系中，往往是一省内只有一家药品生产企业进入市场，这样另外90%的企业退出了市场。另外，我们的研究和《急救药短缺所引发的思考》都发现，中标企业不是在各省平均分布，而只是少数省份的药品生产企业，这增加了中标企业的交易难度。当交易费用高到企业无法承受时，企业就会停止生产中标药品。
第三，急救药品用量往往很小，并且需求非常不确定。在现行基本药物集中采购体系下，药品生产企业在一省内独家中标，它有授权配送企业配送该药品。
其一，有利润空间的急救药品短缺。因为存在利润空间，配送企业要竞争配送权，生产企业会要求配送企业采购一年的用药量，但是基层医疗卫生机构仍然按不确定的需求下订单、分散采购。这种情况下就会增加配送企业的储存成本和交易费用，配送企业很可能会放弃配送这种药品，从而出现急救药品短缺。
其二，没有利润空间的急救药品短缺。因为没有利润空间，没有配送企业竞争配送权，远在外省的生产企业又没有能力直接供应，从而出现短缺。
急救药品短缺并不是只在中国存在。即使在市场经济色彩浓厚的美国，急救药品供应也存在问题。据《新英格兰》及其他新闻报道，美国近年来面临100多种药物短缺，甚至都影响到死刑的。急救药品短缺特别严重时，美国的医疗人员一般采用替代药物或将高浓度急救药品冲淡使用。有时实在没有办法，有一些州就允许使用过期的急救药品。
在急救药品供应上，无论是美国的经验，还是中国的经验，都表明急救药品短缺是市场无力自行解决的。这一问题的解决需要出手。
但是，如何出手是个问题。很多时候，出手不仅没有解决或缓解短缺问题，甚至还加重了问题。
大力推行的基药制度并未解决急救药品的短缺。如前所述，急救药品的市场本来就比较小;基本药物集中采购体系又将这一本来就小的市场分隔为30多个没有关联的省际市场。某一家药品生产企业表面上在某个省内市场扩大，但是在全国市场却有可能减少;药品生产企业在新市场往往缺少预测需求的经验，同时也没有国家层面的协调，急救药品短缺就成为了必然。
除此之外，采用计划色彩更浓的药品定点生产是不是可以解决急救药品短缺问题呢?答案是不一定。在定点生产之后，急救药品的属性依旧存在;需求的不确定性和以前相比，也没有实质性改变;唯一的改变是可以控制药品生产企业的行为。但是，这会面临另一个问题，给予药品生产企业多大利润可以激励其生产呢?此外，假设药品生产企业生产积极性问题解决了，配送环节又怎么办?
既要解决急救药品短缺，又要降低交易费用，比较现实的策略应该是：从国家层面掌握急救药品的市场需求，选择安全有效的企业生产急救药品，通过国家药品储备体系将这种药品送到终端。
(本文作者山东大学卫生管理与政策研究中心，管理学博士。本研究受到国家自然科学基金青年基金“基于交易费用理论的基本药物供应保障模式政策优化研究-以农村地区为例(71203124)”的支持。)
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