适当控制价昂贵而效果有限的新药进入中国市场，避免患者和向外资制药巨头支付巨额“研发费用”并无不妥。
一位80岁前列腺癌晚期患者，医生采用常规的激素疗法和常规化疗治疗都没有效果，病情逐渐恶化。患者家属从医生处了解到，美国企业研发的新药“阿比特龙”有一定疗效，比普通药物能够延长期5个月。但是，由于这一药物暂时还未在中国通过审批注册，中国无法买到。患者家属不得不通过多种途径，辗转从购买药物。
这样一个故事，三联生活周刊记者袁越和四川医学科学院四川省人民医院江华医生提供了两种针锋相对的解读。这两种角度对于我们认识药物伦理、药品监管、生命价值观都有意义。
在袁越看来，患者的权和治疗权是一种最基本的伦理，在药品审批上应该加速，也应让药品尽快进入医保目录获得报销，而且药品供应保障应该尊重市场机制。他还提到，行政官员在药品管理上应该摒弃官僚主义作风。
阿比特龙虽然能够延长5个月期，但是江华提出了一个让工薪阶层尴尬的事实：如果阿比特龙对前列腺癌晚期患者有效，按照美国的物价，患者起码要花35万元。
经济负担只是一方面，更大问题可能还在疗效上。江华提到，即使有了阿比特龙，即使肿瘤诊疗技术取得了很大进步，北欧前列腺癌晚期患者1年率在十年中仅仅提高了5%。
江华还提到，欧洲已有研究表明，阿比特龙并不具有普遍性，并不能广泛适用于激素治疗无效的、高龄晚期前列腺癌患者;此外，药物的疗效还依赖于医生对患者病情的判断以及对药物有效性的预测。他还特别追加强调，“对阿比特龙有效性的预测，目前还没有良好的模型”。
类似阿比特龙这样的药品并不少见，比如近年的羟乙基淀粉事件。江华指出，制药巨头们往往倾向于有意隐瞒新药在科学上的不确定性。他们“将不确定性隐藏在公开发表论文的附件中，或者不公开”，“往往过度宣传新药未经证明的普适性”;“医生和患者一旦形成错觉，心理上自然就认为新药是最后的救命稻草，再贵也值得一用”。
江华认为：“常见的专利过期药完全可以支撑起一个国家的医疗保障体系。适当控制价昂贵、疗效有限的新药进入中国市场，通过政策性壁垒避免患者、向外资制药巨头支付巨额‘研发费用’并无不妥。”
江华还提醒，中国的人均寿命持续增长的最主要原因并非是进口新药，而是花了大力气去建设公共卫生体系和基本医疗服务体系。
《三联生活周刊》记者袁越先生最近写了一篇长文《中国人为什么吃不到新药》[2]，文章一经发表，就在中引起了很大的反响。一时间，在新浪微博等社交引发了热议。
很多普者认为，袁先生的文章是一篇为人民群众使用进口新药的鼓与呼的雄文。但是，从事生物医药行业的许多业内人士则对该文提出了质疑，认为该文存在很多漏洞和硬伤。有业内专家认为，该文的报道基调并不公平，更多的反映了外资制药企业的声音，放松进口新药管制的观点更有悖于医药研发行业的共识。
作为从事生物医药科研的科学家和临床医师，我们对袁先生的文章，也有自己不同的看法。鉴于进口新药上市问题具有的重要社会和经济意义，我们写作此文，与袁先生商榷，也希望抛砖引玉，引发业内同行的深入讨论。
我们首先要肯定一点,袁先生将国家食药监总局(CFDA)现行新药审批流程存在的问题，以通俗易懂的形式展现给了。CFDA药审过程中的效率低下、官僚主义作风严重等问题，亟待改善，早已是业内共识。在袁先生这篇文章之前，行业外的，对此则知之甚少。袁先生将此现状揭橥于大众面前，有助于引起相关部门的重视并推动改进，这是一件好事。在这个意义上，袁先生的文章，对于促进我国卫生事业的发展，是有积极作用的。
但是，如果认为，解决上述问题的对策，是放松对进口新药的审批，甚至直接采纳国外药厂在欧美的临床试验数据，减轻或免除他们在中国进行新药上市前临床试验的责任，则是大错特错。细读袁先生的文章，我们发现，他对新药研发以及临床药物治疗的现状缺乏深入理解;同时，袁先生的报道也缺乏公共卫生的基本视角。我们担心，上述缺陷，若不详细加以指出，会严重，甚而造成不良社会影响。
袁先生用一个生动的案例来引出他的文章。一位80岁的晚期前列腺癌患者，需要一种可以把期延长一倍的新药--阿比特龙。但是，阿比特龙没有在中国上市，患者历经艰辛终于在购得此药，并因此延长了生命。这是一个感人的故事。
然而，作为从事临床工作和公共卫生多年的医生和科学家，我们读完这篇报道，在过后，随之而来的是想到了以下三个问题：
就先从阿比特龙的临床试验报告说起吧!据袁先生的报道，阿比特龙能将现有化疗方案无效的前列腺癌患者的期延长约50%。乍一看来，这个结果很了不起。然而，若深入了解前列腺癌的治疗现状，我们就不难发现：这个结果，其实并不怎么了不起。
在没有阿比特龙的时代，晚期前列腺癌患者的预期时间(即被诊断为某种癌症后，按照常规治疗手段进行治疗，患者预期能活多长时间)约为10个月[3]。依据据阿比特龙的研发企业公开的数据，使用阿比特龙后，患者的预期时间可多延长4~5个月左右(不同的临床试验有不同的结果，我们取其平均值)。时间延长的代价则是每月至少花上43,000元人民币的药费(据阿比特龙美国销售价格换算)，用药时间是8个月[3，4]。换言之，即使阿比特龙有疗效，患者要掏约35万元。
花几十万元多活不到半年，对于有经济实力的患者，固然可以说是一种自主选择。但问题是，这种在临床试验中获得的疗效，是否具有普遍性?站在科学家和临床医生的角度看，回答这一问题，远不那么简单。
在大多数新药临床试验中，制药公司为了获得理想的结果，通常会对受试者的“纳入条件”进行严格控制。所谓“纳入条件”，通俗的说，就是决定什么样的患者可以被选为临床试验对象的标准。如果不控制，制药公司获得理想试验结果的概率很低很高。如果临床试验的最终结果不理想，药监局很可能就不会批准上市，制药公司的巨额投入也就打了水漂。然而，一个新药被批准可以用于临床后，其真正的临床疗效，取决于患者自身的条件(如肿瘤分期、遗传背景、年龄、性别等)与临床试验中用到的受试者的病情在多大程度上是相符合的。
不幸的是，由于临床试验对受试者的精挑细选，很多新药的适用范围其实是很狭窄的。袁先生文中提及的高龄晚期前列腺癌患者的治疗，即使他的病情恰好与阿比特龙临床试验的受试者具有高度的相似性;且在接受阿比特龙后，也确实获得了寿命延长，这个例子也不具有普遍性意义。这是因为，并非所有激素治疗失败的晚期前列腺癌患者，其病情都恰好与阿比特龙上市研究相一致。
我们再换个角度来看看这问题。根据现有科学，即使在医疗条件最好的北欧，1998~2000年间80岁前列腺癌患者1年预期率是67%。这个数字在十年以后(2007~2009年间)，升高到72%。在这十年间，前列腺癌的治疗乃至所有恶性肿瘤的治疗技术都在不断发展，也有不少新药上市。然而，即便如此，就前列腺癌来说，1年率在十年中也仅仅提高了5%[5]。换句话说，即使有了阿比特龙，80岁的前列腺癌患者的1年率也没有明显改善。
我们更进一步来看看国际上对阿比特龙的临床应用问题的研究，2014年5月出版的《西班牙泌尿学报》发表了一篇论文，对如何应用阿比特龙进行了较为全面的评价。在这篇论文中，专家指出阿比特龙的疗效，依赖于医生对患者病情的判断以及对药物有效性的预测。然而，对阿比特龙有效性的预测，目前还没有良好的模型。论文给出的结论是，还需要更多临床研究来验证阿比特龙适用的特定患者类型。
简而言之，我们不能轻率地说，阿比特龙可以广泛适用于晚期的、激素治疗无效的高龄前列腺癌患者[6]。所以，袁先生拿出阿比特龙的个案，希望证明进口新药上市滞后导致了中国肿瘤患者的寿命延长不如欧美国家，在逻辑上是不成立的。肿瘤药物疗效以及任何重大疾病的治疗，从来都是临床医学和公共卫生的复杂问题。如果不能细致深入考察科学上和技术细节，不能充分考虑和平衡科学上的不确定性，则相关报道必然会失之偏颇。
极为有趣的一点是，制药巨头们往往倾向于有意隐瞒科学上的不确定性。制药巨头们的药品注册部门、市场部门或学术推广部门的日常工作之一，就是打擦边球，将不确定性隐藏在公开发表论文的附件中，或者干脆不公开。但是，制药业巨头们在医院和业内专业会议上宣讲时，往往过度宣传新药未经证明的普适性。医生和患者一旦形成错觉，心理上自然就认为新药是最后的救命稻草，再贵也值得一用。
过去十多年来，疾病治疗取得的进展是巨大的，很多疾病找到了更小的治疗方法，患者痛苦在更少，住院时间在变短。然而，这些进展更多来自于医疗技术的进步。例如，腔镜技术大大减轻了癌症的手术，影像技术的发展，使得我们可以更快更早发现肿瘤，从而早期切除。类似的例子，还有很多。
从整体上看，药物的贡献远没有普通人想象的那么大。近十几年来，美国FDA批准的大多数“新药”，其实不过是旧有药物的微小改良版。制药业巨头研发这类药物的目的只有一个：用结构类似的新实体替代专利已经过期的新药，维持超额利润。只要认定为专利，新实体就可以获得具有垄断性的专利，以超出成本十倍甚至百倍的方式定价;而专利过期之后，同样的就可以被仿制，价格和利润均急剧下跌。这类药物在FDA接受审查时被称为“常规调查药物”。剩下的所谓“优先调查药物”(即真正的新实体，比现有同类药物具有明显的优势)中，绝大多数只有范围狭窄的适应症，只对极少数患者有益[1]。令人感到悲哀的，即使是优先调查药物，其对患者的益处常常也往往被有意的夸大(如前所述)。例如，大多数新抗癌药物，其有效性判定的标准，仅仅是将患者的预期寿命延长3~6个月。3~6个月的寿命延长，往往需要患者或保险公司付出数万甚至数十万美元，阿比特龙就是如此。
生命的价值，见仁见智。有些人觉得花几十万延长4个月寿命没意义，有些人觉得花几十万延长4个月寿命很有意义。面对绝症，我们应该采取一种什么样的态度?毫无疑问，如果存在疗效确切的治疗手段，用适当的花费能将寿命延长足够的时间，当然是值得的。以恶性肿瘤为例，患者寿命因治疗延长5年或者以上时间，才能称为“治愈”;这种疗法或药物就应当尽快进入市场并推广应用，也应当考虑由买单，纳入医疗保障体系。
但是，如果情况不是这样，所谓的“新药”，就只不过是一种昂贵的安慰剂。如果非要说生命宝贵，哪怕是多活一天也值得用无的去换取：这种生命观对家庭、对社会，其实是有害的。
制药业巨头们津津乐道的“新药研发是高风险高投入产业，从合成新药到上市，平均需要十年以上的时间，花费以亿美元计算的，所以值得病人和花大钱买单”，其实是一个带有很大性的宣传策略。《新英格兰医学》的前主编玛西娅o安吉尔对此问题进行了深入调查，她的研究可谓权威[1]。简而言之，她发现，制药巨头们计入药物研发项下的费用，其绝大多数并没有真正用在研发上，而是以巧妙的形式用于了市场宣传和推广。例如，在2~3期临床试验中，大量的被用于支付专家团队的各种非科研花销。说穿了，他们的目的就是尽可能隐蔽的采用各种手段临床试验，使结果光鲜好看。
但是，纸是包不住火的。近年来，多个明星药物的新衣被，更直接将这些花样在阳光下。2013年，《英国医学》发表了一篇重磅评论，详细披露了麻醉学和重症学领域一个重大造假案[7]。涉及其中的就是一种被称为羟乙基淀粉的药物。它主要用于为大手术和休克病人补充丢失的体液，长期以来被认为是麻醉学和重症医学的一个重要进展。然而，这种进展是被伪造出来的幻象。事实是，一位临床科学家在制药业巨头支持下，虚构数据，成批量制造假论文。这批论文数量多达近百篇，发表在包括医学期刊在内的数十本医学上，支撑了一个持续多年的巨大谎言。这许多年中，患者、医保机构以及商业保险机构，为这个无效药物支付的，多达百亿美元。类似的造假案，近年来并不少见。
羟乙基淀粉事件在发达国家引起了严重关切。科学家、医生以及监管部门都在严肃的考虑进一步规范药物上市前研究，加强监管是不争的共识。
在这一背景下，CFDA直接认可外资药企基于外国临床试验的数据，加快新药上市，常不妥的。
目前以美国FDA为代表的新药审批政策，它的形成受20世纪十年代艾滋病治疗需求的影响极大。当时，艾滋病患者急需救命的药物，然而旧的新药审批机制不够快，很多晚期艾滋病患者在等待中死去。在科学家和社会活动家的下，FDA建立了重大疾病药物的快速审批机制。这是一项巨大的制度创新，了数以百万计艾滋病患者的生命。艾滋病成为一个可治疗的慢性病，是20世纪后期新药研发对人类健康最辉煌的贡献之一。到2013年，HIV感染者的平均预期寿命，已经超过50年。
但是，这一制度很快被制药巨头了。很多其实并不具有类似艾滋病药物“救命”功能的新药，也通过这种流程得以快速上市。阿比特龙，就是这类其实并非“救命”，然而却通过快速审批上市流程成功直达患者的药物中的一个典型。
既然很多进口新药无异于的新衣，为什么要呼吁中国患者或为新药买单?大多数非医药专业的人士，对于制药业巨头的噱头缺乏深刻认识，因而容易上当。袁先生的文章，其不足正在于此。
不过，这篇文章对社会的危害还不仅于此。袁先生用一个孤证，激发起普通的代入感。比如新浪微博上，在袁先生所发布的报道之下，有这样一些评论：“中国病人确实倒霉”，“袁老师，这个选题特别实在，对那些病床上的人来说，时间特别紧迫”…这些评论明白无误的说明，普通群众被了，认为进口新药的延迟上市耽误了救命。
产生这样的共鸣，制药巨头最开心。在严格监管之下，他们极力想打开潘多拉之盒。我们不愿做诛心之论，但至少，我们认为，袁先生以一种极不专业的态度，写了一篇涉及公共卫生政策的重要科普文章。袁先生的这种做法，有悖于一个有社会责任感的科学作家和记者应该具备的、严谨求实的专业。
再说远一点，从产业发展的角度，未来医疗行业发展的重要趋势之一，是通过对廉价的专利过期药物(老药)进行深入的挖掘和研究，以使得廉价药物能发挥更大更好的作用。这样的趋势，早已崭露头角。例如，2008年，钟南山院士牵头完成了一个非常重要的临床研究，并发表于国际知名的医学《柳叶刀》。这一研究证明，一种常用的廉价祛痰药“羧甲司坦”，可有效预防慢性阻塞性肺疾病肺病(俗称“肺气肿”)的急性发作。羧甲司坦片剂，250毫克/片，每片价格约人民币两角。研究发现，羧甲司坦可以极大提高肺气肿患者的生活质量，并节约大量治疗费用[8]。类似的例子提醒我们，现有的药物武器库中有大量廉价药物，大有潜力可挖。
因此，专利过期药并不等于过时药，老药不见得就比新药差。从公共卫生的角度来看，常见的专利过期药完全可以支撑起一个国家的医疗保障体系。适当控制价昂贵、效果有限的新药进入中国市场，通过政策性壁垒防止患者和向外资制药巨头支付巨额“研发费用”并无不妥。与此同时，严格要求外资制药巨头的新药上市必须在中国进行完整的临床试验，对于防止它们在国内过度渔利，以及扶植国内医疗产业健康发展，有重要意义。
很多时候，药物的临床价值并不完全等同于药物的公共卫生价值。中国的人均寿命自1949年成立以来处在一个不断上升的趋势中，从1949年的45岁增长到2011年的76岁。中国人寿命持续增长的最主要原因，并非是进口新药而是花大力气去建设和完善了一个公共卫生体系，并逐步建立了基本医疗服务体系。所以，仅仅因为CFDA效率低下、审批过程缓慢，使得外资制药巨头的新药不能及时的、按照这些企业的预期在中国上市，就得出一个结论说“中国的医疗体系这么糟糕，一定是从根上就烂了。最可怜的就是中国病人”，是一种情绪性的，既不科学，也不客观。说句话，在这个世界上，没有哪个大国的认为自己国家的医疗系统不糟糕。但这种观点，作为严肃的科学作家和记者，不应该去迎合，否则，便是乡愿。
外国新药上市的快慢，不能用于评价医疗系统的好坏。如果要讨论整个医疗系统的改善，切入点应该是医保体系的设计、基本药物目录是否合理以及分级医疗制度如何实施。
结论：我国的新药审批制度，需要，官僚主义需要，效率更应当提高。但对于公共卫生意义尚待的进口新药，加强监管，强调完善临床研究，适度推迟其在中国上市的节奏，是一种合理的政策决定。袁越先生《中国人为什么吃不到新药》一文的核心观点，是错误的，了对生物医药行业的认识。
【利益冲突声明】我们声明，本文的构思、撰写和修改，没有受到任何制药企业的资助或支持。两位作者均未持有任何药物或医疗器械专利。本文仅代表作者个人观点，不代表作者工作单位的观点。
(江华，医学博士，外科副主任医师。彭谨，医学硕士，神经生物学。作者单位为四川省医学科学院四川省人民医院创伤代谢组多学科实验室)
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