卒中CTA里藏的陷阱，这篇文章教你回避

2018-04-22

　　迅速准确的诊断是急性缺血性脑卒中的治疗基础。遇到急性缺血性脑卒中患者，神经科医师往往是第一位看到患者CT图像的人，并且与放射科相比，可以更好地将影像学检查结果与临床相结合，因此对CT结果有着良好的理解，对神经科医生而言非常重要。本文将介绍一些急性卒中CT，特别是CTA检查应用的经验。

　　自从近年来血管内取栓术取得了数项重要的阳性研究结果，急性缺血性脑卒中的治疗现状也产生了翻天覆地的变化。神经科医师应当具备识别CT早期改变的能力，并通过CT检查排除出血和其他卒中类似疾病。在一些中心，更先进的CT技术有助于对患者进行进一步选择。

　　此外，由于要检测患者是否具有大血管闭塞，CT血管造影（CTA）的使用量也有了大幅增加，许多人认为CTA也应作为急性缺血性卒中常规检查的一部分。然而，虽然通过CTA识别大血管闭塞比较容易，但在对CTA进行解读时，由于技术、血管变异等原因，也有很多需要注意的地方。

　　CT平扫是急性卒中影像学检查的主力。CT在大多数医院很容易完成，并可以明确显示出血灶的存在。然而，在静脉阿替普酶和血管内治疗的短暂治疗窗中，CT的缺血性变化可能很微妙，包括灰白质边界的轻度模糊，也有可能会有大脑中动脉高密度征等表现。

　　使用阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS），对患者的缺血性变化进行判断，有助于选择出进行血管内治疗的患者。ASPECTS评分在CT扫描图像中，选取大脑中动脉供血区核团及其以上层面的10个区域进行评估，分数越低说明缺血越严重。

　　CT血管造影（CTA）可以清晰地显示颈动脉、Willis环及其分支，这些大动脉的闭塞通常比较容易识别。在急诊场合给予静脉内造影剂，并从主动脉弓到头顶进行扫描，扫描时间短，有助于对患者的血管进行快速评估。不过，对于一些血管的异常改变，神经科医生应当充分认识。

　　在CTA中，如果特定血管的血流较慢，则在完成扫描时，很可能将其误认为血管闭塞。有时，近端颈内动脉的严重狭窄可以使得血流足够缓慢，从而在CTA上产生假性闭塞的影像，主要是由于颈动脉末端的栓子，或重度狭窄引起的所谓纵列式病变引起。

　　正确识别这种假性闭塞，对于提供适当的治疗至关重要。如果患者存在颈动脉末端栓塞或纵列式病变，均提示其处于卒中高风险中，并且这两种情况都是可以治疗的，Hermes研究便了纵列式病变患者可以从血管内治疗中获益。

　　动脉血流缓慢同样可以表现为假性夹层。在血流缓慢的情况下，由于造影剂密度相对较高，一小部分造影剂倾向于集中在血管壁，从而造成夹层样的火焰状外观，即类似于图1C中的表现。

　　不过除此之外，患者不会出现夹层的其他特征性表现，如壁内血肿引起的血管扩张和血管壁增厚等。作为对比，图2给出了一例颈动脉夹层的影像资料，患者的特征性影像学表现对于动脉夹层诊断具有高度性。在怀疑颈动脉夹层的情况下，值得专门去查看一下CT平扫中颅底下方颈内动脉的影像表现。

　　当急性前循环卒中综合征的患者，在CTA中出现了类似于颈内动脉闭塞的改变时，考虑以下几个问题，有助于判断患者的卒中症状是由于前循环灌注不足，还是由于栓塞导致：

　　如果在患者还在CT检查台上的时候，医生怀疑其有假性闭塞，则可以通过延迟扫描来进行进一步确认。如果在延迟扫描中，患者的血管内有造影剂充填，则可以血管是通畅的。延迟扫描还可以更好地确定导致血流缓慢的栓塞和长度。需要注意的是，颈内动脉虹吸段在延迟扫描中出现造影剂充填，不一定是由于血流缓慢，也可能是旁灌注。

　　然而，延迟扫描不应该对急性缺血性卒中的治疗决策造成延误。例如，如果患者已经离开CT室，并且准备接受血管内治疗，则通过DSA来进一步明确患者的血管情况则更为理想，根据患者的实际情况，立即开始血管内治疗。事实上，一般在怀疑患者血管假性闭塞，想要重新扫描时，患者很可能已经离开CT室。一些医院会常规使用多时相CTA，可以更方便地进行延迟期评估。

　　亚洲人群中颅内动脉粥样硬化引起的卒中更为常见，血管造影可以很好地显示粥样硬化的情况。然而，对于具有大血管闭塞的急性卒中综合征的患者，可能很难说患者是否存在由于动脉粥样化引起的潜在狭窄。

　　在影像学上，闭塞血管壁钙化的存在与否，以及其他颅内循环部位的管腔狭窄，是潜在动脉粥样硬化的重要线索。在一些情况下，可以看到颅内狭窄或动脉粥样硬化引起闭塞的部位，出现由于软斑块所含的脂肪而导致血管壁低密度。