光动力疗法(PDT)是指进入人体的光敏剂在 适当波长的光源下，产生一系列光化学毒性效应，造成 相应靶细胞或靶组织不可逆的损伤，甚至坏死，从而清 除病灶的一种治疗方法。PDT 对肿瘤细胞有杀伤作用， 并且具有选择性强、几乎无瘢痕形成、不受皮损数目和 部位及可重复操作等优点。肿瘤患者往往对传统 的外科手术具有恐惧心理，并且担心术后的瘢痕形成， 而 PDT 的特点对皮肤浅表肿瘤可以方便地涂抹光敏 剂，光敏剂被肿瘤细胞性地吸收从而发挥治疗作 用。目前，PDT 已经被广泛应用于治疗光线性角化病 (AK)、基底细胞癌(BCC)及鲍恩病(Bowen 病)等浅表 皮肤肿瘤，并获得满意效果。本文对 PDT 的作用机制 及其在皮肤肿瘤中的应用作一综述如下。
PDT 的基本过程为生物体内的内源性或者外源性 光敏性物质受到相应波长的光(如可见光、近红外光或 者紫外光)照射后，产生大量活性氧，活性氧与体内多 种生物大相互作用，产生细胞毒性作用，进而导致 细胞受损乃至死亡，从而达到治疗目的[1]。 5-氨基酮戊酸(ALA)及其甲基衍生物(MAL)都是 临床上常用的光敏剂。ALA 是生物体的内源性物质， 是动物血红素和植物叶绿素生物合成的前体物质。正 常情况下，机体通过细胞内血红素的含量负反馈 ALA 合成酶，从而控制 ALA 的生成量，使机体不会产生过量的 ALA。但大量外源性 ALA 进入体内后，可以 被肿瘤细胞选择性吸收，使肿瘤细胞内聚集多量的具 有强光过敏性物质(原卟啉Ⅸ)。ALA 是小物质， 可以局部用药，通常 24 h 后原卟啉Ⅸ明显下降，49 h 可以完全代谢，故接受 ALA-PDT 治疗的患者只需要 短时间避光。MAL 是 ALA 的甲酯类复合物，具有较好 亲脂性，因而，有更强的组织穿透力。封闭使用 3 h 后 可以被照射激活。 很多光源都可以用于 PDT 治疗，包括激光、氙弧 灯、白炽灯和发光二极管(LED)。对于较大的皮损，可 以选择窄谱 LED 设备如 Aktilite 128 和 Omnilux。与宽 谱 LED 设备相比，窄谱 LED 设备可以获得相对更高 的清除率[2]。PDT 也可以采用日光作为光源，在 AK 治 疗中已经使用日光的 MAL-PDT 与使用的 MAL-PDT 同样有效，并且不良反应轻微[3]。
1990 年，学者首先报告 ALA-PDT 用于肿 瘤治疗。之后，ALA-PDT 对于皮肤肿瘤、食管癌、膀胱 癌及肺癌的临床疗效越来越得到肯定，并逐渐成为临 床应用与研究的热点。1996 年，我国批准 ALA-PDT 用于 Bowen 病和 BCC 的治疗，并不断扩大适应证范 围，目前已经被批准用于 AK 的治疗。
从 2006 年开始，PDT 就被批准用于 Bowen 病的 治疗。在最新的一项研究中，ALA-PDT 和局部使用氟 尿嘧啶被用于比较治疗 Bowen 病的疗效，结果发现， ALA-PDT 治疗组中 88%患者达到完全清除，而氟尿 嘧啶组仅有 67%患者达到完全清除[4]。 近期， 1 例系统性红斑狼疮(SLE)患者并发下肢
多发 Bowen 病的患者采用 ALA-PDT 治疗，治疗过程 中和治疗后，患者没有发生光现象。这提示对于并 发 Bowen 病的 SLE 患者无法耐受手术时，可以采用 ALA-PDT 治疗[5]。此外，Cai 等[6]比较了 ALA-PDT 联合 CO2 激光与单用 CO2 激光治疗 Bowen 病的疗效和复发 情况，结果显示，在 ALA-PDT 联合 CO2 激光组中 72.3%(8/11)的皮损得到完全清除，总清除率为 90.91%，仅有 1 例(9%)患者复发;而单用 CO2 激光组 中 63.63%(7/11)的皮损得到完全清除，总清除率为 54.55%，有 5 例(45.45%)患者复发。由此可见，ALAPDT 联合 CO2 激光可以提高清除率及降低复发率。 L仵pez 等[7]报告对于直径>3 cm 的 Bowen 病皮损， 采用 MAL-PDT 治疗的 23 例患者中，90%患者达到了 临床完全清除， 12 个月随访时仅有 3 例患者皮损复 发，对美容效果的满意度达到了 94%。
ALA-PDT 用于治疗 BCC 已经有很多年的历史， ALA-PDT 和 MAL-PDT 都被治疗 BCC 有效。目 前，多数学者认为 PDT 较适用于浅表性和低危结节性 BCC，尤其对皮损面积较大和多发性皮损的患者更有 优势[8-9]。 Szeimies 等[10]报告在一项大型的随机多中心研究 中，MAL-PDT 疗法与手术切除治疗浅表性 BCC 在 3 个月时具有相同的疗效;随后的观察发现，MAL-PDT 组复发率较手术组高，但 MAL-PDT 组具有较好的美 容效果。在 MAL-PDT 疗法与冷冻疗浅表性 BCC 的研究中，也有上述类似发现[11]。Rhodes 等[12]研究发现 在结节性 BCC 的治疗方面，和手术切除结节性 BCC 相比，MAL-PDT 疗法的有效率虽然偏低，但 MALPDT 组均达到了良好的美容效果。 目前已经发展出动态 PDT 治疗，患者穿戴低辐射 的便携 LED 光源进行长时间治疗，可以减轻患者的痛 苦，并给患者带来方便。一项小规模的研究显示，浅表 性 BCC 患者使用该设备治疗 1 年后其疗效与传统的 PDT相当，并且疼痛更少[13]。Wiegell 等[14]应用日光 PDT 治疗 30 例 BCC，发现患者治疗 3 个月后完全清除率 达 94%， 1 年后随访时复发率为 21%。
AK通常出现在日光暴晒部位，是最常见的皮肤癌 前病变之一，可以发展为性鳞状细胞癌(SCC)，在 12 个月内发展为SCC的概率为0.025%~16%不等[15]，因 而需要积极治疗。对于单个皮损，手术切除或者物理治 疗,如冷冻或激光切除可能是最好的选择。而对多发皮 损 PDT 则是最佳选择，特别是位于头皮或者面部的皮 损[16]。 近期，一项多达 243 例患者的随机、安慰剂对照、 非平行试验研究了 ALA-PDT 治疗 AK 的临床疗效，结果发现达到 75%清除率的患者在治疗后的第 8 和 12 周分别为 77%和 89%;而安慰剂组的清除率在第 8 周 和 12 周仅分别为 18%和 13%[17]。Tschen 等[18]也观察到 单次 ALA-PDT 治疗 AK 1 年的清除率达 78%。 自粘性 ALA 贴片已经被批准用于治疗 AK。在 III 期临床试验中，自粘性 ALA 贴片被对于面部和 头皮的 AK 疗效优于冷冻治疗或者安慰剂组，并且不 需要对皮损进行前期处理。纳米级材料的 ALA 凝胶 也被批准用于头部轻至中度 AK 治疗，其可以增加 ALA 的稳定性及皮肤穿透性[17]。
使用手持 woods 灯或者数码相机系统检测皮肤 表面的荧光物质可以帮助判断皮损的边界及观察现 有皮损及复发情况[19-20]。根据 PDT 期间光漂白程度，可 以作为皮损清除的指标[21]。Truchuelo 等[22]利用 PDT 对 47 例 (共 51 处皮损)Bowen 病患者进行荧光诊断、临 床和组织病理诊断的研究，结果发现 MAL-PDT 荧光 诊断的度高达 100%，度为 85.7%，说明 MAL-PDT 也可用于 Bowen 病的诊断与随访。 随着人口老龄化的加剧及检测手段的不断提高， 皮肤肿瘤的检出率逐年增加，作为一种无创、临床效 果良好的治疗方法，PDT 具有极高的应用价值和广泛 的应用领域，具有手术及化学灼伤等方法无法比拟的 优越性和安全性。随着对 PDT 治疗方法的不断深入探 索和研究，其临床价值会得到更多的利用和开发。
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