巴氯芬是临床上常用的一种肌肉松弛剂，主要通过肾脏排泄;肾功能减退患者使用巴氯芬可能会出现严重不良反应。近期，来自杜克大学的ErinWolf BS报道了一例晚期肾病患者使用巴氯芬后不良反应的病例，并对其毒性药代动力学以及用法用量进行了讨论，一起来了解一下吧!
患者男，58岁，高血压、慢性背部痉挛、终末期肾病(继发于ANCA相关性血管炎)，近日行右颈内静脉置管血液透析(3次/周)，因状态改变入院。入院前一周，因背部痉挛于急诊科治疗，给予巴氯芬10 mg，8h/次。治疗后数天，患者进行性意识不清，将血液透析导管拔出，出现定向障碍和幻视。
入院时患者无发热，心率105次/min，血氧饱和度90%，血压98/67 mmHg。患者语言表达不清，不清楚入院原因，但可准确指出人和地点，神经系统检查结果正常。实验室检查结果未见代谢异常或感染(见下表)。
为明确是否有出血和卒中，行脑部CT检查，未发现异常。血培养、尿液分析、X线和CT检查未见异常。尿液毒品检测阴性。心电图正常，血清尿素氮62 mg/dL，血肌酐12.8 mg/dL，但无临床症状，4周前实验室检查血清尿素氮121 mg/dL，血肌酐7.4 mg/dL。血液透析依从性良好，最近一次血液透析因遗漏透析提前5天治疗。该患者状态改变怀疑由巴氯芬引起。
该病例强调了血液透析患者口服巴氯芬时，如果同正常肾功能患者的服用剂量，可导致不良结局。巴氯芬可经肠道完全吸收，口服生物利用度为70%-80%。巴氯芬吸收后约15%经肝脏代谢，60%-80%由肾脏排出。药物量为213.7 g/mol，约30%与血清蛋白结合，分布容积为0.83 L/kg。
治疗量25-40 mg血药浓度80-400 ng/mL，正2-3小时后可达峰值500-600 ng/mL。 血药浓度>800 ng/mL时可出现毒性作用。巴氯芬毒性和过量症状包括脑病变、癫痫发作、昏迷、体温过低、呼吸和心血管。
正常肾功能患者服用巴氯芬的半衰期为3-6.8 h，轻度CKD患者的平均半衰期为7.8 h，中度CKD患者的平均半衰期为8.9 h，重度CKD患者平均半衰期为14.1 h。总清除率为180ml/min，肾脏清除率为103-151 ml/min。
动物模型显示，巴氯芬可通过血脑屏障，虽然到达中枢神经系统的药物浓度比血药浓度低27倍，但相较于血清浓度，中枢神经系统的药物清除较慢。此外，巴氯芬在儿童和中的药代动力学差异很大，部分原因是，儿童估计肾小球滤过率较高，导致分布容积和清除率增加。
正常肾功能患者口服巴氯芬的标准给药方案为5 mg/d，tid，缓慢增量至最佳治疗量。据观察，巴氯芬的最佳治疗量为40-80 mg，最大剂量应不超过80 mg/d。药品说明书肾功能减退患者应慎用巴氯芬，但未提供具体调整剂量。虽然，迄今为止已有许多关于肾功能减退患者使用巴氯芬毒性的病例报道，但尚无有关肾功能减退患者使用巴氯芬剂量调整的指南。
本文作者eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者，无论是否透析，均应避免使用巴氯芬。不同eGFR水平的起始剂量见下图。
服用巴氯芬治疗的患者，即使是肾功能正常的患者，也应密切监测肾功能。长期服用巴氯芬治疗的患者突然停药时可出现戒断反应，如震颤、僵直、发热、癫痫发作，心动过速或状态改变。虽然目前尚无统一共识，综合既往的病例报道，推荐肾功能正常患者缓慢减量(5-10 mg/周)，具体管理流程见下图。
急性肾损伤、非透析依赖性CKD或终末期肾病患者使用巴氯芬时，需全面评估风险获益。即使是轻度CKD患者使用时也需调整剂量
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